個體化設計穿刺路徑在PVP∕PKP單側穿刺技術中的應用

柏 濤，趙 輝，梁 金，董 諧，王國著，納 強

（玉溪市人民醫院骨外一科，云南玉溪 653100）

近年來，我國人口平均壽命增加，社會老齡化加劇，伴隨而來的是骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發病率逐年增加，已成為重要的公共健康問題〔1〕。除了規范的抗骨質疏松藥物治療，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）已廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折，效果確切可靠〔2-3〕。傳統的手術方法為雙側椎弓根穿刺進行骨水泥推注，但存在手術時間長、透視次數多等缺點，而單側椎弓根穿刺可在克服上述缺點的同時取得與雙側穿刺相似的臨床效果〔4-6〕。為實現傷椎椎體術后生物力學平衡，單側穿刺推注的骨水泥須越過椎體中線，這在很大程度上取決于穿刺路徑的選擇，即骨水泥推桿所能到達的位置〔7-8〕。筆者在2017 年3 月至2019 年12 月期間采用個體化設計穿刺路徑單側穿刺技術完成椎體成形術97 例，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準①選擇2017年3月至2019年12月骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折接受PVP 或PKP 治療的患者。②無手術禁忌證，PVP 或PKP 均在局部麻醉下完成。③對手術方式知情同意。④接受PVP或PKP的患者年齡為60～96歲。

1.2一般資料97 例老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，若合并終板明顯塌陷預計骨水泥可能進入椎間隙的患者，采用PKP，使用球囊對終板進行擴張撐開，減少局部骨水泥壓力，其余患者均采用PVP。

1.3個體化設計所有患者均接受胸腰椎MRI（磁共振成像）平掃，椎體呈現水腫高信號并結合癥狀體征，相吻合的確認為責任椎體，行相應部位的X線正側位片及CT加密掃描。根據CT影像設計穿刺路徑，M 為中線，W 為穿刺路徑，B 點為骨質進針點，P 點為皮膚進針點，測量皮膚進針點與中線的距離D，測量穿刺路徑與中線夾角A。見圖1。

圖1 CT橫斷面個體化設計圖

1.4手術方法97 例患者均在局部麻醉下進行手術，均使用G 型臂X 線光機進行透視，其中12 例患者因無法耐受俯臥而采取側臥位，其余均采用俯臥位，頭部胸部墊軟枕以滿足患者舒適性，雙側髂前上棘處墊軟枕，以期通過體位對骨折椎體進行復位，根據術前CT 影像規劃穿刺路徑，大致確定穿刺內傾角度及皮膚穿刺點，消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，在穿刺點上作0.5 cm 切口深達筋膜，使用穿刺針探及骨質進針點后透視，在透視監測下逐漸進針，期間根據需要進行微調，當穿刺針到達或越過椎體中線時，插入導針，更換穿刺針為工作套管，常規取材活檢，手鉆擴大椎體內穿刺孔道，置入骨水泥推桿，再次透視，確認推桿到達或越過椎體中線，于骨水泥拉絲期進行推注，邊推注邊透視監測，可見骨水泥向兩側彌散，繼續推注可見骨水泥逐漸由前柱向中柱彌散。當骨水泥向兩側彌散滿意后，在逐漸將推桿后撤的同時繼續推注以滿足中后柱椎體內骨水泥彌散，當骨水泥彌散接近椎體后壁即停止推注，一般推注量中上胸椎為2.0～3.0 mL，下胸椎及腰椎為3.5～4.0 mL，旋轉后撤出骨水泥推桿，縫合切口。

1.5術后處理骨水泥凝固后理論上患者即可進行自主翻身、坐立行走練習，但受手術切口疼痛或心理因素影響，多數患者均在術后第1 天方開始坐立行走，囑避免劇烈運動、提重物等體力勞動，囑坐立行走須有家人陪護，術后第1 天影像學復查，第2天靜脈滴注唑來膦酸，第3天出院，囑正規服用碳酸鈣、維生素D，太陽光照射，適當負重運動，每月1 次復查，1年后返院靜脈滴注唑來膦酸。

1.6數據收集及評估術前、術后3 d、術后3 月采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分評估療效，通過X 線片記錄評估Cobb 角變化。

1.7統計學分析使用SPSS 19.0 軟件分析，數據以（±s）表示，術前、術后3 d、術后3 月采用配對t檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

97例患者均成功按個體化穿刺路徑完成穿刺，無穿刺導致脊髓神經損傷、胸腔腹腔臟器損傷。4例患者出現骨水泥滲漏但無癥狀，其中2 例椎間盤滲漏，2 例椎旁軟組織滲漏。VAS、ODI 評分提示術后3 d、術后3 月顯著優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3 d 與術后3 月比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。Cobb 角術后3 d 較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3 d與術后3月比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 術前、術后3 d、術后3月VAS、ODI評分（± s）

表1 術前、術后3 d、術后3月VAS、ODI評分（± s）

注：與術前比較*P＜0.05。

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表2 術前、術后3 d、術后3月傷椎Cobb角對比（± s）

表2 術前、術后3 d、術后3月傷椎Cobb角對比（± s）

注：與術前比較*P＜0.05。

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3 討論

3.1個體化設計穿刺路徑理念為實現骨水泥雙側彌散，傷椎椎體術后生物力學得以平衡，穿刺路徑極為關鍵，穿刺針尖端所能到達位置即穿刺靶點須達到或越過中線，推注的骨水泥向兩側彌散的幾率才能得以增大。若按常規椎弓根走行進行穿刺則難以達到上述要求，特別是上、中段胸椎椎弓根內傾角度常常較小〔9〕，沿椎弓根走行方向進行穿刺將無法獲得滿意結果而需行椎弓根外入路〔6，10〕，但經椎弓根外入路也有因操作不當而出現進入胸腔、損傷椎旁血管的風險〔11-12〕，故筆者認為進行單側穿刺需要術前根據每例患者CT 結果制定個體化的穿刺路徑、術中具體實施以實現骨水泥推桿尖端最終能到達或稍越過椎體中線的目的，而術中如何按照術前設計完成穿刺則是該技術的重點和難點。

3.2穿刺技巧患者俯臥或側臥后通過體位調整完成體位復位，盡可能恢復傷椎高度，配合筆者前期研究中自制的定位器在G型臂X線透視下大致確認椎弓根體表投影及皮膚穿刺點的上下位置〔13〕畫一橫線，結合術前測量得到的皮膚穿刺點左或右位置與中線的距離畫一垂線，兩線交叉點即為皮膚穿刺進針點，在切皮之前，先使用套管針細針頭根據上述方法穿刺，進行1次透視，可防止因定位誤差導致皮膚切口位置偏離。

在穿刺過程中，我們全程均使用輕微的錘擊方法將穿刺針打入椎弓根，而非開放手術時采用的徒手置入，因為我們在實踐中發現在經皮穿刺時一手把持穿刺針，一手輕輕錘擊可讓穿刺針更為準確地按照術者意圖進入且便于術中對角度的微調，不容易出現徒手操作時穿刺針打滑或落空后繼續向深部穿入的風險。在錘擊過程中，有經驗的醫師可以通過力量的回饋判斷針尖前方骨質硬度，在大多數病例中可以準確判斷出穿刺針即將越過椎弓根進入椎體的關鍵節點。

穿刺針到達骨皮質時不忙于進針，透視后再次確認骨皮質進針點準確性。見圖2。因單側穿刺內傾角較雙側穿刺更大，故進針點較雙側穿刺偏外，透視時正位片可看到針尖位于椎弓根外緣偏外，多數患者可觀察到橫突，筆者的經驗是骨質進針點腰椎位于橫突根部偏外1∕4 范圍、胸椎位于橫突尖骨嵴處，確認骨質進針點后按術前測量內傾角進行穿刺，透視監測，適時調整方向，正位片上針尖到達椎弓根內壁時側位片上針尖至少應到達椎體后壁或稍越過后壁進入椎體，這是保證穿刺針不進入椎管損傷脊髓神經的重要標準。見圖3。繼續錘擊穿刺針將安全越過椎弓根內緣進入椎體。見圖4。最終骨水泥推桿插入至椎體前緣時正位片到達或稍越過中線即為滿意。見圖5。

圖2 穿刺至骨皮質表面

圖3 穿刺至椎弓根內緣

圖4 穿刺進入椎體

圖5 骨水泥推桿位置

3.3骨水泥推注技巧為實現骨水泥良好彌散，筆者選擇于拉絲期進行推注。在實際手術中發現，特別在剛進行推注時是骨水泥彌散至對側的關鍵期，推注速度決定骨水泥進入椎體壓力，為減少滲漏風險，采用緩慢推注，X 線監測，維持推桿位于椎體前緣，推注時若骨水泥繼續向左右兩側彌散，則繼續推注；若左右兩側彌散范圍固定，而向椎體中柱甚至后柱彌散，則繼續推注；若左右及向后彌散均固定，則逐漸后撤推桿，繼續推注，使骨水泥能在中柱后柱得以彌散，骨水泥彌散至椎體后壁即停止推注。見圖6。在手術過程中，筆者遇到骨水泥推注早期即開始自椎體前、左右骨皮質及椎間隙滲漏的情況，若停止推注則骨水泥注入量過少、彌散尚不佳，若繼續推注，則加重滲漏風險。筆者嘗試采用改良推注方法亦獲得明顯成效，有待進一步對比研究。該方法為維持推桿中軸不動而將推桿外套后撤1 cm 左右，使推桿內約1 cm 柱狀骨水泥在無壓力狀態下暴露于椎體內，此時維持推桿中軸與外套恒定不動共同壓向椎體內1 cm 或小于1 cm，暴露于椎體內的1 cm 骨水泥周圍均為椎體內松質骨及孔隙，受到壓力后向周圍散開，可減少骨水泥壓力且增加彌散面積，在不明顯加重滲漏的情況下可增加骨水泥注入量及彌散程度。

圖6 骨水泥彌散情況

3.4展望個體化設計穿刺路徑單側穿刺椎體成形術在具體實施、效果方面取得了令人滿意的結果，但穿刺成功及骨水泥滿意彌散除了詳細的術前設計外更多還依賴于術中實施，這與術者的操作和經驗密切相關。隨著科技進步，將會帶來更多輔助手段或更為先進的手術器械，也許在不久的將來會出現簡單易行的輔助穿刺設備、電子內鏡可視化下人為精準調控穿刺靶點的骨水泥推桿等。總之，詳細的術前計劃、規范的術中操作、經驗豐富的術者、不斷進步的科技共同為患者服務，才能使得手術安全性提高、療效提高、費用降低。