微創(chuàng)與開(kāi)放TLIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效比較

王仕永，姚汝斌，楊開(kāi)舜

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是一種退變性的疾病，椎間盤(pán)、韌帶以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變性改變可導(dǎo)致脊柱周?chē)窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)的空間變窄，引起相應(yīng)的臨床癥狀，LSS 的狹窄主要有中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄，或者多種狹窄并存，導(dǎo)致相關(guān)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受壓〔1〕。腰椎融合術(shù)是對(duì)各種腰椎退變性疾患（包括腰椎狹窄癥，腰椎不穩(wěn)定和椎間盤(pán)源性腰痛）的有效外科治療方式〔2〕。脊柱融合術(shù)的目的是在恢復(fù)椎間盤(pán)高、固定不穩(wěn)定節(jié)段和恢復(fù)脊柱前結(jié)構(gòu)承重的情況下，實(shí)現(xiàn)脊柱節(jié)段的有效固定〔3〕。

在1982 年Harms 等〔4〕報(bào)道了經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。由于TLIF技術(shù)在顯露椎板時(shí)仍需大范圍剝離椎旁軟組織，術(shù)中、術(shù)后依然存在出血多，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量較低等缺點(diǎn)〔5〕，這些都引起了越來(lái)越多的關(guān)注。Foley 等〔6〕于2002 年首次報(bào)道了微創(chuàng)TLIF（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）。自開(kāi)展以來(lái)的十余年間，該術(shù)式逐漸得到認(rèn)可，并迅速地發(fā)展和推廣。MIS-TLIF的運(yùn)用基于以下幾個(gè)基本原則：①避免自動(dòng)牽引器對(duì)肌肉擠壓損傷；②不破壞關(guān)鍵肌肉的肌腱連接部位，尤其是多裂肌在棘突的起點(diǎn)部位；③通過(guò)解剖明確的神經(jīng)血管和肌肉間隙；④通過(guò)限制外科操作通道的寬度來(lái)減少軟組織損傷〔7〕。本研究結(jié)合MIS-TLIF 在臨床中的應(yīng)用情況，探討其治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效，并與開(kāi)放TLIF（open transforaminal lumbar interbody fusion，Open-TLIF）進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在下肢放射痛、麻木、間歇性跛行伴或不伴機(jī)械性腰痛，經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效；②完整的術(shù)前、末次隨訪腰椎側(cè)位X 線，末次隨訪的腰椎CT 三維重建；③單節(jié)段的椎間植骨融合；④無(wú)其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病（包括結(jié)核、腫瘤、感染，后凸畸形、側(cè)凸畸形等脊柱疾病）；②既往有脊柱手術(shù)史；③神經(jīng)或精神性疾病患者；④未得到隨訪。

1.2一般資料2015 年1 月 至2017 年1 月共85 例患者符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)。其中采用MIS-TLIF 治療的患者有39 例（MIS-TLIF 組），采用Open-TLIF 治療的患者有46例（Open-TLIF組）。MIS-TLIF組：男19 例，女20 例，平均年齡（54.85±9.357）歲。Open-TLIF 組：男22 例，女24 例，平均年齡（54.04±9.512）歲。隨訪截至2018 年11 月，MIS-TLIF 組平均隨訪時(shí)間為（29.95±6.104）月，Open-TLIF 組平均隨訪時(shí)間為（31.13±3.337）月。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 MIS-TLIF組 患者全身麻醉生效后，取俯臥位懸空腹部。C 型臂透視定位并標(biāo)記椎弓根位置。取主癥狀側(cè)于病變節(jié)段平面后正中線旁開(kāi)2 cm 肌間隙入路縱行切開(kāi)約3 cm，用手指鈍性分離多裂肌、最長(zhǎng)肌肌間隙，安裝Quadrant 系統(tǒng)（美國(guó)美敦力公司），適當(dāng)撐開(kāi)并連接冷光源，顯露并再次透視責(zé)任節(jié)段，去除上位椎體的下關(guān)節(jié)突及部分椎板，切除下位椎體的上關(guān)節(jié)突，咬除深面的黃韌帶，對(duì)椎間孔及側(cè)隱窩區(qū)域的神經(jīng)根進(jìn)行松解減壓。充分顯露要切除的椎間盤(pán)，去除椎間盤(pán)，清理椎間隙。將取下的自體骨（切除的關(guān)節(jié)突及部分椎板）和同種異體骨（北京鑫康辰）混合制成骨泥，沖洗椎間后于椎間隙前1∕3 行打壓植骨，再將填塞有骨泥的融合器（Cage）置入椎間隙。C 型臂透視確認(rèn)Cage 的深度，再次探查神經(jīng)根、硬脊膜減壓完全。在兩側(cè)采用經(jīng)皮植釘技術(shù)依次植入空心椎弓根螺釘，C 臂X 光機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置滿意；安放適宜的預(yù)彎鈦棒，對(duì)椎間進(jìn)行適當(dāng)加壓后擰緊尾帽并斷去尾片。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械無(wú)誤，徹底沖洗創(chuàng)腔，于硬脊膜表面覆蓋明膠海綿，于減壓側(cè)放置負(fù)壓引流管1根，按解剖層次逐層縫合關(guān)閉切口。如對(duì)側(cè)存在癥狀，術(shù)中采用如上所述的通道減壓技術(shù)進(jìn)行減壓探查后再植釘。

1.3.2 Open-TLIF 組 麻醉方法及手術(shù)體位同MIS-TLIF 組，依據(jù)髂脊正對(duì)L4∕5 間隙予定位并標(biāo)記。消毒鋪巾后，以病變椎間隙為中心作后正中切口，長(zhǎng)7.0～8.0 cm。手術(shù)刀切開(kāi)皮膚后，用電刀依次切開(kāi)皮下組織、腰背筋膜，緊貼棘突、椎板、關(guān)節(jié)突等剝離椎旁肌，顯露病變節(jié)段上下椎體的椎板、兩側(cè)的關(guān)節(jié)突及部分橫突，C 型臂X 光機(jī)透視明確減壓節(jié)段；分別顯露病變節(jié)段上下椎體的雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，去除少許骨皮質(zhì)，依次植入4枚普通椎弓根螺釘。其后續(xù)的椎間盤(pán)切除、椎管減壓、椎間植骨、椎間Cage植入等均與MIS-TLIF組相同。

兩組手術(shù)均由同一組高年資副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)生完成，均使用同一廠家（北京富樂(lè)）的椎弓根螺釘和Cage，Open-TLIF 組徒手置入釘棒，MIS-TLIF組采用經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)。

1.4術(shù)后管理兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均予氧氣吸入、抗生素預(yù)防性使用＞72 h 以及消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，均在術(shù)后第1 天輸液后拔除尿管，鼓勵(lì)患者自主排尿。MIS-TLIF 組術(shù)后第2～3 天拔除引流管（如引流多，則在少于50 mL∕d 后拔出），Open-TLIF 組術(shù)后兩側(cè)引流量總和少于50 mL∕d 后拔除。拔除引流管后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，并復(fù)查腰椎正側(cè)位X 線片，明確內(nèi)固定物位置滿意后佩戴胸腰骶支具下地活動(dòng)。

1.5觀察及測(cè)量指標(biāo)圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后抗生素使用時(shí)間以及術(shù)后不良事件發(fā)生情況。臨床效果評(píng)估：分別記錄患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分。在末次隨訪時(shí)行腰椎CT 三維重建掃描，根據(jù)Bridwell等〔8〕椎間融合評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)定椎體間植骨融合情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件對(duì)MIS-TLIF組與Open-TLIF 組病例的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以保證兩組病例具有可比性。然后對(duì)兩組病例的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)前及末次隨訪的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料兩組病例性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、隨訪時(shí)間、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前主要的合并疾病（高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例基線資料在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有可比性，可進(jìn)行下一步分析。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)MIS-TLIF 組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于Open-TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MIS-TLIF 組術(shù)中透視次數(shù)明顯多于Open-TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MIS-TLIF 組總住院費(fèi)用顯著大于Open-TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MIS-TLIF組術(shù)后引流量明顯少于Open-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MIS-TLIF 組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于Open-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分MIS-TLIF組明顯優(yōu)于Open-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病例術(shù)前及末次隨訪的腿痛、腰疼VAS 評(píng)分、術(shù)前ODI 評(píng)分、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床結(jié)果的對(duì)比（±s）

注：與MIS-TLIF組比較*P＜0.05。

?

2.3手術(shù)相關(guān)不良事件MIS-TLIF 組手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率為10.3%，Open-TLIF 組手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率為15.2%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。Open-TLIF 組出現(xiàn)1 例術(shù)口深部感染，改用強(qiáng)效抗生素（萬(wàn)古霉素、四代頭孢）治療，感染未能控制發(fā)展為膿腫，最終行二次手術(shù)治療。見(jiàn)圖1。MIS-TLIF 組中出現(xiàn)2 例Cage 后移，其中，1 例術(shù)后1 年再次入院行翻修手術(shù)。見(jiàn)圖2。另1例經(jīng)保守治療后得到有效的融合；Open-TLIF 組術(shù)后1 例下肢癥狀加重，腰椎磁共振成像（MRI）未見(jiàn)血腫，急診行探查減壓術(shù)，術(shù)中探查證實(shí)為L(zhǎng)4、L5 右側(cè)椎弓下壁骨折，螺釘凸出卡壓神經(jīng)根，術(shù)中減壓后重置椎弓根螺釘，末次隨訪患者功能恢復(fù)良好；另外MIS-TLIF 組術(shù)后2 例行輸血治療，Open-TLIF組術(shù)后5例行輸血治療。

圖2 MIS-TLIF術(shù)后內(nèi)固定松脫、Cage移位

表3 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況［n（%）］

2.4融合率評(píng)價(jià)根據(jù)Bridwell等〔8〕椎間融合評(píng)價(jià)系統(tǒng)，在末次隨訪時(shí)，Open-TLIF 組：Ⅰ級(jí)融合39 例（84.8%），Ⅱ級(jí)融合7 例（15.2%），無(wú)Cage 移位、下沉、內(nèi)固定松脫的病例；MIS-TLIF 組：Ⅰ級(jí)融合29例（74.3%），Ⅱ級(jí)融合9 例（23.1%），Cage 后移內(nèi)固定失敗1例（2.6%），歸為Ⅳ級(jí)融合，已在手術(shù)后不良事件中分析，另外1 例Cage 后移的病例，在隨訪中證實(shí)已達(dá)到Ⅱ級(jí)融合。兩組的椎間植骨融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組末次隨訪時(shí)的融合情況［n（%）］

3 討論

在老年人中，腰椎管狹窄癥是一種常見(jiàn)的、使人衰弱的疾病，其特征是退變性的改變，軟組織侵入神經(jīng)結(jié)構(gòu)周?chē)目臻g，導(dǎo)致神經(jīng)原性的跛行或神經(jīng)根性癥狀，或者兩者兼具〔1〕。腰椎融合術(shù)已然成為腰椎退變性疾病治療的一種常用手段，對(duì)有癥狀的椎管狹窄癥患者，手術(shù)治療能顯著減輕疼痛和改善功能〔9〕。自1982 年Harms 等〔4〕應(yīng)用TLIF 治療腰椎退變性疾病以來(lái)，該術(shù)式在臨床中得到了廣泛而快速的推廣，并取得了顯著的臨床效果。然而Open-TLIF 需大面積剝離椎旁肌，此過(guò)程會(huì)造成肌肉過(guò)度的損傷和失神經(jīng)支配，后期出現(xiàn)肌肉脂肪變性、萎縮，使部分患者術(shù)后殘留下背痛，影響手術(shù)效果〔10-11〕。MIS-TLIF 是采用工作通道穿過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙經(jīng)椎間孔行椎管減壓、椎體間植骨融合，避免了廣泛的剝離椎旁肌，減少了因血供中斷導(dǎo)致的肌肉壞死和無(wú)菌性炎癥的發(fā)生，更有效地保留了椎旁肌的生理功能。本研究就MIS-TLIF 組與Open-TLIF 組術(shù)后的臨床效果、手術(shù)相關(guān)不良事件等方面進(jìn)行探討。

3.1術(shù)后臨床癥狀及功能改善Xie等〔12〕在一項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF與Open-TLIF相比，可以顯著地降低背痛VAS 評(píng)分，降低ODI 評(píng)分，更早下床活動(dòng)，更少的出血，更短的住院時(shí)間，但腿痛VAS 評(píng)分未見(jiàn)明顯差異。Djurasovic 等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后兩年隨訪時(shí)MIS-TLIF 組的患者疼痛、背痛更少，ODI 評(píng)分更低。在本研究中，兩組患者在末次隨訪時(shí)其腰腿痛VAS 評(píng)分，ODI 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，這說(shuō)明MIS-TLIF 在緩解疼痛、改善功能的作用與Open-TLIF相比是一樣的。兩組患者間末次隨訪時(shí)的腰腿痛VAS 評(píng)分未見(jiàn)明顯差異，而末次隨訪時(shí)MIS-TLIF組的ODI評(píng)分顯著低于Open-TLIF組。在Goldstein 等〔14〕系統(tǒng)評(píng)價(jià)也發(fā)現(xiàn)在24 個(gè)月的隨訪中，MIS-TLIF 組與Open-TLIF 組的臨床療效是等效的，兩組患者的腰腿痛VAS 評(píng)分未發(fā)現(xiàn)顯著差異，而末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF組的ODI評(píng)分降低更明顯。這可能與MIS-TLIF采用肌間隙入路，避免了將椎旁肌從骨膜上分離，保護(hù)了多裂肌起點(diǎn)等減少肌肉損傷的操作有關(guān)。Fan等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF術(shù)后患者的血清磷酸肌酸明顯低于Open-TLIF 組，并且在長(zhǎng)期隨訪中多裂肌的橫斷面積（cross-sectional area，CSA）未見(jiàn)明顯改變，認(rèn)為這是MIS-TLIF術(shù)后較少有腰痛和功能障礙的原因。既往的研究也發(fā)現(xiàn)，80%的慢性下背痛（low back pian，LBP）患者中存在多裂肌萎縮〔15〕，與健康的受試者相比LBP 的患者多裂肌CSA 顯著減小〔16〕。這更充分說(shuō)明MIS-TLIF 的運(yùn)用能更好地保護(hù)多裂肌，減少術(shù)后多裂肌萎縮的發(fā)生，以保證腰椎融合術(shù)后獲得長(zhǎng)期的臨床效果。

在本研究中，MIS-TLIF 組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于Open-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在既往的研究中均發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有顯著的不同〔12，14，17〕。分析其中原因是MIS-TLIF 存在一定的學(xué)習(xí)曲線，Lee 等〔18〕對(duì)86 例MIS-TLIF 手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，前42例患者的平均手術(shù)時(shí)間為（187.16±50.29）min，顯著長(zhǎng)于后46 例的平均手術(shù)時(shí)間（132.28±18.17）min，而本研究MIS-TLIF 組患者中并未排除處于學(xué)習(xí)曲線上升階段的病例。另外MIS-TLIF 需要術(shù)中多次使用C 型臂機(jī)透視，尤其是在經(jīng)皮置釘時(shí)，這一過(guò)程也顯著增加了手術(shù)時(shí)間。故本研究中MIS-TLIF 組平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于Open-TLIF 組，隨著對(duì)MIS-TLIF 技術(shù)的深入認(rèn)識(shí)及掌握，勢(shì)必會(huì)大大加快手術(shù)操作，減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。

出血量往往是評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的有效指標(biāo)。在本研究中顯示，MIS-TLIF組的術(shù)中出血量與Open-TLIF組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后引流量MIS-TLIF 組明顯少于Open-TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Phan 等〔17〕和Goldstein 等〔14〕在研究中發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF 術(shù)中出血量明顯少于Open-TLIF。Xie等〔12〕系統(tǒng)評(píng)價(jià)也表明MIS-TLIF手術(shù)出血量顯著減少（MIS-TLIF：224.4 mL，Open-TLIF：506.8 mL）。與以上系統(tǒng)性研究不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF主要減少的是術(shù)后引流量，相反的是MIS-TLIF 術(shù)中并未因創(chuàng)面小而出血少。分析其原因?yàn)樾g(shù)中的出血主要來(lái)源于骨切除創(chuàng)面和減壓的椎間隙，故導(dǎo)致兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后因麻醉蘇醒、疼痛等原因?qū)е卵獕荷撸M(jìn)而軟組織創(chuàng)面大的Open-TLIF 組術(shù)后引流量明顯大于創(chuàng)面小、軟組織保護(hù)好的MIS-TLIF 組。但本研究中MIS-TLIF 組存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線等問(wèn)題，這也帶來(lái)術(shù)中出血量大，可能是造成與既往研究不一致的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF 組總住院時(shí)間與Open-TLIF 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后住院時(shí)間MIS-TLIF 組明顯短于Open-TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多項(xiàng)研究分析均證實(shí)MIS-TLIF較Open-TLIF縮短了平均住院時(shí)間〔5，12，14〕。但這些研究中均未明確區(qū)分是總住院時(shí)間還是術(shù)后住院時(shí)間，我們的研究中將住院時(shí)間分為總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF 在減少術(shù)后住院時(shí)間上具有顯著的優(yōu)勢(shì)，間接地提示接受MIS-TLIF 患者術(shù)后恢復(fù)更快，能更早地返回工作崗位。

3.2手術(shù)相關(guān)不良事件

3.2.1 術(shù)后感染率 腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后感染已成為困擾醫(yī)生及患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往會(huì)造成假關(guān)節(jié)形成、膿腫形成、神經(jīng)損傷、癱瘓、死亡等災(zāi)難性后果。Goldstein 等〔19〕研究中發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF 組的感染率（2.5%）低于Open-TLIF 組（4.6%），并且MIS-TLIF組的淺表感染（2.2%）也顯著低于Open-TLIF 組（6.3%），但在深部感染上MIS-TLIF 組（2.8%）與Open-TLIF組（2.6%）相近。Phan等〔17〕認(rèn)為MIS-TLIF切口小、創(chuàng)面暴露小的特點(diǎn)顯著減少了細(xì)菌進(jìn)入術(shù)口引起感染的機(jī)會(huì)，相反Open-TLIF 采用較大的正中切口、過(guò)多的肌肉剝離、術(shù)中高強(qiáng)度的肌肉牽拉，增加了出血、手術(shù)創(chuàng)傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，MIS-TLIF 組未出現(xiàn)感染病例，而Open-TLIF 組中出現(xiàn)1 例感染（2.2%），但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組未見(jiàn)差異，這與Goldstein 等〔14，19〕報(bào)道一致。Open-TLIF 組中1 例感染，經(jīng)MRI 檢查確診為深部膿腫形成，最終行手術(shù)治療，術(shù)后調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素，治療后監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白逐漸下降，復(fù)查腰椎MRI 無(wú)膿腫及血腫形成，患者的癥狀也得到改善，在末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段已到達(dá)Ⅱ級(jí)融合，但依然殘留3 分的腰痛，而其術(shù)后住院時(shí)間是Open-TLIF 組術(shù)后平均住院時(shí)間的7 倍，住院費(fèi)用較平均費(fèi)用增加1.5倍。

在腰椎手術(shù)中，輸血已被認(rèn)為是手術(shù)部位感染的一個(gè)重要相關(guān)因素，而造成術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的原因與同種異體輸血的免疫抑制效應(yīng)有關(guān)〔20〕。有研究指出，MIS-TLIF 的輸血率（3∕92，3.3%）顯著低于Open-TLIF的（19∕104，18.3%）〔19〕。在本研究中MIS-TLIF 組有2 例術(shù)后輸血（5.1%），Open-TLIF 組有5例術(shù)后輸血（10.9%），兩組間輸血比在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且未發(fā)現(xiàn)與輸血相關(guān)的發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生。雖然MIS-TLIF有效地降低輸血率，但仍有部分患者需要輸血，鑒于輸血存在的缺點(diǎn)，應(yīng)盡量減少手術(shù)中血液的丟失，避免不必要的輸血，從而減少術(shù)后術(shù)口感染的發(fā)生。

術(shù)口感染給醫(yī)生及患者帶來(lái)巨大的痛苦，顯著增加醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療糾紛、住院時(shí)間等，并且其危險(xiǎn)因素多種多樣，更增加了預(yù)防的難度。雖然本研究中MIS-TLIF 組未出現(xiàn)術(shù)口感染病例，但并不代表其術(shù)后不會(huì)發(fā)生感染，相反更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腰椎融合術(shù)后感染的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期診斷、早期處理，避免微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。

3.2.2 Cage后移 文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF術(shù)后出現(xiàn)椎間植骨或融合器移位率約為2.7%，并可導(dǎo)致1.6%的再手術(shù)率〔19〕。由此可以看出MIS-TLIF術(shù)后出現(xiàn)Cage 后移的發(fā)生率及再手術(shù)率是很高的，該并發(fā)癥可造成腰椎前凸丟失，椎間變窄，椎管狹窄，硬脊膜、神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致融合率降低〔21〕。Kimura 等〔21〕認(rèn)為腰椎融合手術(shù)后出現(xiàn)Cage 后移危險(xiǎn)因素有：①多節(jié)段融合；②融合節(jié)段累及L5∕S1；③椎間隙較大的活動(dòng)度（側(cè)位片上＞10°）；④較高的椎間隙（CT 掃描上終板正中高度＞10 mm）。Aoki 等〔22〕發(fā)現(xiàn)椎間后部較高、存在脊柱側(cè)凸角、小Cage與椎間融合器后移相關(guān)。本研究中，MIS-TLIF組出現(xiàn)2 例Cage 后移（5.1%），其中1 例術(shù)后未按時(shí)返院復(fù)查，術(shù)后6月時(shí)出現(xiàn)腰痛，來(lái)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)Cage后移，予保守治療，而術(shù)后1年出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，再次入院手術(shù)治療。另1 例未出現(xiàn)神經(jīng)受壓的癥狀，經(jīng)保守治療后得到融合。分析其中的原因除了上述文獻(xiàn)報(bào)道外，我們認(rèn)為還與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足（學(xué)習(xí)曲線）、植骨量過(guò)少、椎間隙及終板的處理不夠、術(shù)后患者未遵囑隨訪等因素有關(guān)。

對(duì)Cage 后移的處理，并不是所有患者都有必要行二次手術(shù)。Chen 等〔23〕研究中8%的患者發(fā)生了Cage 后移，其中57%的病例接受了翻修手術(shù)。可見(jiàn)在Cage后移病例中依然存在一大部分病例，可以通過(guò)保守治療得到融合。本研究中，2 例患者都給予了積極的保守治療，但其中1 例出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀而行翻修手術(shù)。故當(dāng)Cage 后移壓迫神經(jīng)引起癥狀時(shí)，只有去除后移的Cage 才能有效緩解這些癥狀。然而，Cage 后移的再手術(shù)在技術(shù)上要求很高，不論采用前路手術(shù)，還是后路手術(shù)行Cage后移翻修都存在較高的手術(shù)并發(fā)癥〔24〕。

在翻修病例中我們采用了后路手術(shù)，術(shù)中將融合器更換為12 號(hào)Cage（初次置入的為10 號(hào)），椎弓根螺釘均加粗加長(zhǎng)，術(shù)后隨診復(fù)查，內(nèi)固定位置均良好，但患者腿痛的癥狀緩解差，在末次隨訪時(shí)其腿痛VAS 評(píng)分依然存留4 分。可以發(fā)現(xiàn)雖然Cage的取出有效緩解了神經(jīng)的壓迫，但術(shù)后臨床癥狀的緩解并不理想，給患者帶來(lái)了身體、精神、經(jīng)濟(jì)等方面的消極影響。值得注意的是二次手術(shù)中對(duì)Cage大小的選擇并不是越大越好，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中應(yīng)用過(guò)大的Cage，在術(shù)后2 月隨訪時(shí)出現(xiàn)Cage 的下沉〔23〕。故術(shù)中Cage大小的選擇應(yīng)加以重視，可根據(jù)上下椎間隙高度、術(shù)中試摸的松緊決定，不可為追求椎間隙高度的恢復(fù)而盲目使用大的Cage。

3.2.3 融合評(píng)價(jià) 腰椎管狹窄癥行減壓融合術(shù)，其療效取決于減壓的徹底性，而手術(shù)的成功與否則取決于椎間植骨融合與否。有效的融合能改善椎間的穩(wěn)定性，減少背痛、內(nèi)固定失效的發(fā)生。MIS-TLIF 要達(dá)到的手術(shù)效果與Open-TLIF 是一致的，能否有效地融合，則決定MIS-TLIF 能否運(yùn)用于臨床。目前有許多薈萃分析對(duì)MIS-TLIF 與Open-TLIF 的融合情況進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF與Open-TLIF 一樣能夠獲得較高的融合率。多項(xiàng)系統(tǒng)回顧已證實(shí)MIS-TLIF 組與Open-TLIF 組的融合率均在95%以上，兩組的融合率并沒(méi)有顯著的差異〔5，10，21〕。

本研究采用Bridwell 等〔8〕椎間融合評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)兩組病例末次隨訪時(shí)的腰椎矢狀位CT 進(jìn)行融合評(píng)價(jià)，將達(dá)到Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的融合定義為有效融合，而Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)融合定義為無(wú)效融合。據(jù)此本研究中MIS-TLIF 組的有效融合率為97.4%（Ⅰ級(jí)融合74.3%，Ⅱ級(jí)融合23.1%），Open-TLIF 組的有效融合率為100.0%（Ⅰ級(jí)融合84.8%，Ⅱ級(jí)融合15.2%），兩組患者均獲得了較高的融合率，在末次隨訪時(shí)兩組的融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。椎間有效的融合與植骨量、椎間隙及終板的處理有關(guān)，無(wú)論是MIS-TLIF 還是Open-TLIF 能獲得的自體植骨量有限，本研究中所有患者術(shù)中均使用了同種異體骨，在置入融合器前先行打壓植骨，這樣既保證了骨量充足，也確保植骨面能與上下終板充分地接觸。術(shù)中椎間隙及終板的處理，對(duì)椎間融合也起到了重要作用，如對(duì)終板過(guò)度的處理，會(huì)造成融合器下沉，而處理不足將導(dǎo)致無(wú)效融合，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定失效等嚴(yán)重問(wèn)題。MIS-TLIF 由于是在通道下減壓，操作空間有限，故在減壓時(shí)更應(yīng)注意對(duì)椎間隙及終板的處理，特別是在學(xué)習(xí)曲線的上升階段，更易出現(xiàn)椎間隙處理不佳，最終導(dǎo)致融合失敗。本研究中MIS-TLIF 組出現(xiàn)1例內(nèi)固定失效病例，我們認(rèn)為這也與椎間隙及終板的處理不佳有關(guān)。

4 研究的不足

本研究的不足之處：①本研究?jī)H為回顧性病例對(duì)照研究，雖然兩組病例術(shù)前的一般資料參數(shù)具有可比性，但并非隨機(jī)對(duì)照研究，而且研究納入的病例少，故研究結(jié)果存在較大的偶然性；②MIS-TLIF存在較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，本研究并未排除這一部分病例，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚，比如MIS-TLIF 組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多等；③本研究病例隨訪時(shí)間短，僅代表近期兩組病例間的療效差異，故后續(xù)仍需遠(yuǎn)期隨訪，進(jìn)一步觀察兩組病例在遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等方面的問(wèn)題。

5 結(jié)論

對(duì)于單節(jié)段腰椎管狹窄癥，MIS-TLIF 與Open-TLIF 相比在近期臨床癥狀改善、椎間植骨融合率方面擁有同等的效果；MIS-TLIF 存在輻射暴露、圍手術(shù)期費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等缺點(diǎn)，但其具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后引流少、術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，且不增加術(shù)中及術(shù)后不良事件的發(fā)生率；對(duì)單節(jié)段腰椎管狹窄癥，MIS-TLIF 是一種安全有效的椎間融合術(shù)，值得在臨床中推廣運(yùn)用。