普通型新型冠狀病毒肺炎并HIV感染病例報告并文獻分析

王 繼，賓松濤，李 明，譚 力

（昆明市兒童醫(yī)院呼吸內科，昆明 650000）

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)生了嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronvirus 2，SARS-CoV-2）引發(fā)的人類新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）〔1-2〕。湖北省為本次疫情的重災區(qū)，全國各省響應國家“一省包一市”的號召。筆者作為援鄂醫(yī)療隊成員參與湖北省赤壁市的援助工作，在援助過程中發(fā)現1 例普通型COVID-19 合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染病例，本文分析此病例的臨床特征及治療方案，并與未感染HIV 的普通型病例進行對比，現報告如下。

1 病例資料

1.1一般資料男性，38 歲，因“呼吸不暢伴低熱盜汗3 d”于2020 年2 月9 日住院，患者2020 年1月23 日乘火車（火車上無疑似或確診病例）從深圳（未接觸疑似或確診病例）返回赤壁，未經武漢，途中一直帶有口罩防護。下火車后私家車接回家，途中無疑似或確診病例接觸史，回家后一直未外出，家庭成員中無疑似或者確診病例，于2 月5日感覺呼吸不暢，咽部不適，伴低熱盜汗，自行測量體溫37.5 ℃，既往體健。入院查體：體溫（T）：37.3 ℃，脈搏（P）：86 次∕min，呼吸（R）：22 次∕min，血壓（BP）：109∕81 mmHg（1 mmHg = 0.133 3 kPa），血氧飽和度（SpO2）：96%，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，咽部充血，三凹征（-），口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，無啰音，心率86 次∕min，律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

1.2實驗室檢查結果患者入院后檢查血常規(guī)結果見表1。2020 年2 月10 日COVID-19 核酸檢測結果 為 陽性，2020 年2 月19 日HIV 快 速 試 驗 及 化 學發(fā)光檢查檢測陽性。病例實驗室檢查表現為白細胞計數治療過程中逐漸升高，淋巴細胞計數逐漸減少，中性粒細胞計數逐漸升高，C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）升高，考慮治療過程中可能存在細菌或真菌感染所致，調整用藥后，復查CRP 逐漸下降；COVID-19 核酸檢測為陽性，其余病原學檢查均陰性，確診為COVID-19。

表1 血常規(guī)及CRP結果

1.3影像學檢查患者胸部CT 影像可見多發(fā)小片狀磨玻璃樣改變，其余多個層面，可見類似改變；2020 年2 月20 日復查胸部CT：截取相同層面，可見肺部病變較前片明顯進展加重，多個層面可見病變加重；2020 年2 月24 日再次復查胸部CT：截取相同層面，可見病變較前片已明顯吸收好轉，多個層面可見病變明顯吸收。見圖1和表2。

圖1 患者胸部CT影像

表2 胸部CT診斷結果

1.4臨床診斷及治療患者確診COVID-19并HIV感染。患者入院后治療10 d，仍時有發(fā)熱，熱峰38.7 ℃，輕度咳嗽，仍感覺時有呼吸不暢，無喘息氣促及呼吸困難，生命體征尚平穩(wěn)，查體：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，三凹征（-），口唇、肢端無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，無啰音，經過前期治療后，患者呼吸道癥狀及體征無加重，但仍發(fā)熱。2020 年2 月19 日HIV快速試驗及化學發(fā)光檢查均陽性，考慮肺部可能合并細菌或真菌感染，由于醫(yī)院條件所限，無法做相關病原學檢查，故經驗性調整治療，2020 年2 月19 日至26 日予復方磺胺甲噁唑片0.96 g，口服，每日3 次，氟康唑氯化鈉注射液0.2 g，靜脈滴注，每日1 次，洛匹那韋∕利托那韋0.5 g，口服，每日2 次。于2020 年2 月24 日復查胸部CT：肺部病變明顯吸收好轉；患者體溫正常3 d，肺部CT示炎癥明顯吸收好轉，出院前2 次COVID-19 核酸檢測陰性，達到出院標準，于2020 年2 月27 日出院，出院后一直口服洛匹那韋∕利托那韋，1 月后復查胸部CT，肺部炎癥基本吸收。見表3。

2 討論

同院收住的未合并HIV 的普通型COVID-19 患者，均常規(guī)使用鹽酸阿比多爾和利巴韋林治療，其中鹽酸阿比多爾0.2 g，口服，每日2 次；利巴韋林注射液500 mg∕次，靜脈滴注，每日2 次。最終所有患者均病情好轉出院。

本例患者存在HIV 感染，前期予阿比多爾及利巴韋林抗病毒等治療后，肺部病變無好轉，換用洛匹那韋∕利托那韋抗病毒，并予復方磺胺甲噁唑片，氟康唑氯化鈉注射液抗感染治療后，患者肺部CT示病變明顯好轉，患者呼吸道癥狀、體征無加重，故病情有無好轉主要依據肺部CT，提示治療有效。

表3 入院后治療用藥

洛匹那韋∕利托那韋為復方制劑。洛匹那韋為HIV 蛋白酶抑制劑，可阻斷HIV 病毒Gag-Pol 聚蛋白的分裂，導致產生未成熟、無感染力的病毒顆粒，利托那韋的作用位點是病毒的天冬氨酰蛋白酶，通過抑制HIV 蛋白酶，使該酶無法處理Gag-Pol多聚蛋白的前體。兩者均可導致病毒裝配失敗而成為未成熟的非感染性病毒。此外，利托那韋通過抑制CYP3A 介導的洛匹那韋代謝，從而增加洛匹那韋的血漿濃度。兩者聯用可協同增效，抑制病毒反轉錄〔3〕。

COVID-19 和HIV 病毒同屬RNA 病毒，治療方面可能存在共性。在病毒的復制組裝過程中，SARS-CoV-2 可能與HIV 有相似的蛋白功能，洛匹那韋∕利托那韋等HIV蛋白酶抑制劑在抗COVID-19感染時可能通過抑制SARS-CoV-2 蛋白從而發(fā)揮治療作用〔4〕。

HIV 感染人體后通過直接和間接的多種方式殺傷人體免疫細胞，損害免疫調節(jié)功能，破壞機體的免疫穩(wěn)態(tài)，因此感染者易出現各種機會性感染和腫瘤〔5-6〕。HIV 可感染人體多種免疫細胞，如CD4+T淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等，也可感染腦組織中的小膠質細胞、星形膠質細胞和神經前體細胞，并可在這些細胞中長期低水平復制。CD4+T 淋巴細胞被認為居于免疫系統的核心，其數目的減少、功能的下降是艾滋病的重要特征〔7-8〕。

機會性感染多發(fā)生于免疫功能高度抑制的艾滋病患者。研究發(fā)現，CD4+T 淋巴細胞計數＜200個∕μL 的患者合并侵襲性真菌病的發(fā)生率明顯高于CD4+T 淋巴細胞計數≥200 個∕μL 的患者，且機會性感染主要發(fā)生于CD4+T淋巴細胞計數＜100個∕μL的患者〔9-10〕，該患者CD4+T 淋巴細胞計數、CD8+T 淋巴細胞計數均正常，HIV感染處于潛伏期，尚未到達艾滋病期，機會性感染證據不足，但使用抗艾滋病藥物及預防機會性感染治療后，患者病情明顯好轉。

COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現，少數患者伴鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀〔1〕，該患者以呼吸不暢及發(fā)熱為主要表現，呼吸道癥狀及體征不重，病情變化主要依據肺部CT的變化。COVID-19并HIV 感染尚未見報道，我們推測HIV 患者免疫抑制，故予常規(guī)利巴韋林及阿比多爾抗感染，效果欠佳。

綜上所述，本病例治療經過提示，當COVID-19患者入院時，需要評估其有無基礎性疾病，有無其他傳染性疾病，有無混合感染等，全面掌握患者的病史才能為患者提供更好的診治。盡早使用抗艾滋病藥物，以免病情加重。由于醫(yī)院條件所限，洛匹那韋處于缺藥狀態(tài)，故治療時無法常規(guī)使用該藥；若條件允許，建議首先使用洛匹那韋抗病毒治療，可盡量避免合并HIV 感染的COVID-19 患者病情加重。該患者出院后一直口服洛匹那韋，1 月后復查胸部CT，肺部炎癥基本吸收，復查COVID-19核酸陰性，達到痊愈。