基于醫聯體的遠程醫學平臺建設及應用

施詠月 鮑 瀛 張曉平

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 南京 210008)

1 引言

區域醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)是在區域范圍內進行醫療資源整合以發揮其最大作用的有效形式。構建醫聯體是推進醫療資源整合、深化醫療體制改革、轉變醫療衛生服務模式、不斷提升服務能力和水平的突破口[1]。搭建遠程醫學平臺是推動醫聯體資源利用和信息共享的重要方式之一。通過建立以南京鼓樓醫院為核心的遠程醫學平臺，連接集團所屬醫院及南京市其他醫療衛生機構，實現醫院之間資源整合、雙向轉診、網上預約、慢病隨訪、遠程會診、遠程教學和培訓，解決居民看病貴、看病難問題的同時提高醫護和醫療服務水平，打造現代化醫療衛生服務體系。專門建設、運營遠程醫學平臺需要大量資源，而基于醫聯體搭建遠程醫學平臺可以有效降低信息技術建設及運營成本、減少重復投資，提高可擴展性和可靠性，大幅提升醫療衛生管理能力。同時通過提高高端醫療資源可及性以及醫聯體內醫療機構診斷能力和醫療質量，使基于醫聯體的遠程醫療服務協同性和服務效率大幅提高[2]，實現預約掛號、就診等更加高效的醫療服務，提高居民診療便捷性，實現合理、高效就醫。

2 遠程醫學平臺建設

2.1 組織結構

2010年起原衛生部發布多部方案、標準為國內遠程醫學提供更加豐富、完善的依據和規范。提高中西部地區醫療水平成為下一步醫改方案的重點。江蘇省于2011年發布《遠程醫療會診建設管理規范(試行)》，提出醫療機構應充分發揮醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)、電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)、影像存儲與傳輸系統(Pictures Archiving and Communication System，PACS)、檢驗信息系統(Laboratory Information System，LIS)等在遠程醫療會診中的作用。江蘇省遠程醫療包括省遠程中心、市區遠程分中心以及各網絡單位；各區市可依托本地三級綜合性醫院設立1個遠程醫療會診分中心。南京鼓樓醫院發揮集團醫院影響力，充分利用高端醫院優質醫療資源，建設基于醫聯體的遠程醫學平臺，實現與國內知名醫院、集團所屬醫院、江蘇省內其他醫療機構醫療服務的對接，旨在擴大服務范圍，盡可能發揮發達地區優質衛生資源優勢和能力，協助提高落后地區、低端醫院的醫療技術水平；同時借助該網絡平臺覆蓋本地區所有醫療機構，實現醫療資源共享。其組織結構，見圖1。

圖1 基于醫聯體的遠程醫學平臺組織結構

2.2 平臺架構

南京鼓樓醫院遠程醫學平臺通過遠程醫療數據中心(包括基礎庫、醫療資料庫、管理庫)實現網絡平臺內遠程會診、視頻會議、遠程數字資源共享、雙向轉診等功能。平臺按照統一技術標準進行建設，實現信息共享[3]。技術架構，見圖2，其中包括數據中心、集成平臺、醫院端、遠程管理、安全保障、運維和門戶網站等。

圖2 區域性遠程醫學平臺架構

2.3 網絡架構

2.3.1 概述 遠程會診系統除提供鼓樓集團及集團內其他醫院醫療支持外，需兼顧區域管理平臺，以便在未來無縫接入其中，實現管理、統計分析、質控等功能[4]。此外系統將接入更基層的醫院，如區縣醫院等。以南京鼓樓醫院為核心的遠程醫療中心網絡架構，見圖3。其中包括醫療應用系統及與視頻相關的多點控制單元(Multi Control Unit, MCU)、呼叫服務器、錄播服務器等設備。在醫院端部署視頻終端設備及PC終端運行會診平臺軟件，為相關醫院部署實時醫療采集設備實時采集數據。在區域管理平臺可以接入視頻終端及運行平臺軟件客戶端進行平臺管理、統計及監控。

圖3 南京鼓樓醫院遠程醫學平臺架構

2.3.2 服務器與存儲整體設計 遠程醫療中心系統均部署在鼓樓醫院現有系統環境內，所有服務器和存儲設備遵循節約原則，盡可能使用現有環境中的設備。使用鼓樓醫院原有的思科統一計算系統(Unified Computing System, UCS)服務器剩余空間，在此基礎上新增必備存儲保存未來會診數據。

2.3.3 醫院網絡選擇 作為中心的鼓樓醫院與其他醫院進行網絡連接有兩種方式：一是通過衛生專線，二是通過虛擬專用網(Virtual Private Network，VPN)及互聯網連接。鼓樓醫院與業務頻繁醫院間使用專線進行網絡連接。在保證視頻質量的同時能夠架設更多的相關業務系統，如實時采集醫療數據的醫療設備等[5]。鼓樓醫院與業務不頻繁醫院及受援醫院可以使用專線及VPN進行連接。由于使用衛生專線成本較高，對于業務不頻繁以及無過多醫療設備需要接入的醫院，主要使用VPN進行連接，以優化資源利用。

2.4 系統安全

2.4.1 支持網絡驗證局域網(Local Area Network，LAN)標準 不同于普通LAN交換機連接纜線即可用的情況，為提高系統傳輸安全性，遠程平臺支持IEEE 802.1X標準。連接交換機后需對連接入網的計算機進行認證，只有認證通過后才能允許主機用戶在該局域網中發送和接收數據。

2.4.2 內容加密 視頻傳輸全程由思科設備和微控單元進行保護。核心方案利用高級加密標準(Advanced Encryption Standard, AES)，通過H.235協議進行全網加密。這樣可以保證在各個醫療機構節點之間遠程內容傳輸安全性，加密手段保證遠程醫學業務內容不被泄露。

2.4.3 會議密碼驗證 MCU可以設置準入密碼，以確保進入會議室的角色均為受邀或有權限的終端。建立會議室后，各個終端若要進入會議室進行互動交流必須通過管理員預設密碼驗證，通過后可進行后續活動。有效防止誤入和惡意闖入會議室的情況。

2.5 服務流程(圖4)

圖4 遠程服務流程

通過登錄遠程平臺的服務窗口Web頁創建并提交遠程服務申請，同時提交相關參考資料以供專家提前了解情況。遠程管理中心負責預審申請信息和相關資料，將通過審核的申請進行進一步安排，確定出診專家以及具體遠程時間。會議安排完畢會將通知發布回平臺，告知申請者。遠程環境測試通過后進行遠程服務，包括1：1視頻形式的診斷、咨詢、討論和實時檢查檢驗結果共享以及會議內容錄屏記錄等。遠程服務結束后，專家出具遠程報告，通過審核后將其存檔和發表。申請方可以下載、查看專家報告，形成最終結論。

3 平臺功能及應用效果

3.1 疑難病高級會診討論

建立以南京鼓樓醫院為核心的疑難病高級會診討論中心，采用高清、真人大小、自然面對面溝通效果的3屏方案，實現會診雙方乃至多方的清晰無損影像互動。同時該中心可采集和匯聚患者所有醫療數據，包括動態的實時檢查圖象數據和靜態的歷史檢查數據，如CT檢查、電子病歷、心電圖、病理檢查等，支持在線點對點、多方遠程會診，滿足綜合科室在線會診需求。

3.2 遠程專家門診

除醫生間的會診交流疑難病例外，通過遠程醫學平臺邀請同院乃至院外專家等權威人士聯合對疾病進行診斷和確定、調整治療方案。以遠程專家和患者直接視頻交流的形式，可以使專家直接與患者互動，提高溝通效率和效果。對患者而言更加了解病情，增加接受治療的積極性和康復信心，有助于加速康復進度。

3.3 遠程傳染病門診

傳統面對面問診方式往往會增加疾病傳染概率，不僅增加患者之間相互感染的可能，對醫護人員來說也有很大風險。遠程傳染病門診支持患者在家與相關專家進行遠程咨詢，進而判斷是否需要接受進一步治療或者給出其他醫學建議，減少傳染性疾病擴散可能，保證醫生和患者的安全。

3.4 遠程心電診斷

心電圖機產生的信息可被采集、對接到平臺，通過網絡進行數據無損傳輸，將基層醫院的靜態心電圖數據傳送給上級醫院會診專家。專家審閱心電圖，系統可將專家診斷報告記錄并發布回平臺。采用通用心電圖像格式保存數據，不斷積累病例形成更加豐富的病例病史資料，以便進行對比、查看和討論。

3.5 遠程影像診斷

遠程影像主要包括兩種形式：一種是使用通用標準接口DICOM 3.0，通過平臺和影像設備對接將設備采集的患者影像數據進行獲取和處理，可以從平臺直接獲取影像數據；另一種是通過將平臺和PACS對接，可以在平臺上看到經PACS閱片效果。為遠程專家提供詳細影像資料(包括靜態和動態)，方便閱片、標注，使診斷更有依據、準確。

3.6 融合會議

為滿足醫院加強跨區域協作、降低運營成本和增強體驗的需求，制定融合會議解決方案[6]。融合會議強調“桌面、移動、會議融合”，通過結合硬件和軟件視頻會議(需另配軟視頻和移動視頻會議系統)，實現多種不同終端同時接入同一會議，打破時間地點和專業設備的限制，支持設備包括智能手機、座機電話、臺式及移動電腦、IP電話、會議室遠程終端等。融合會議具有遠程病例討論、手術指導和培訓等功能。不同使用需求下由不同終端設備提供硬件支持，極大提高遠程服務便利性。

3.7 應用效果

遠程診療可以提高基層醫療衛生機構服務能力，使患者得到更加優質、專業的治療，降低就醫開銷。通過遠程教育使基層醫護人員更便捷地得到繼續教育培訓，充分發揮大型醫院的輻射作用，帶動整個地區的協同醫療服務、醫學教育和科學研究，更好地為公眾健康服務。南京鼓樓醫院遠程會診中心初建于2014年9月并于2016年6月進行升級擴容。其遠程會診中心承擔南京市遠程醫學會診中心職能。目前中心可提供遠程會診、遠程教學、雙向轉診、遠程門診、財務管理等功能。硬件部分主要包括思科三屏網真、MCU設備、穿越防火墻、注冊管理及資源調度、錄播服務器、各種型號視頻終端以及網絡設備。軟件平臺采用的是復高區域遠程醫學平臺軟件。會診平臺接入各類醫療機構36個點，包括對口幫扶支援桑給巴爾、國內中西部地區醫院(新疆、西藏、陜西、青海部分城市)以及南京市大部分三甲醫院和周邊醫院、各區縣、社區醫療機構等。

4 結語

隨著醫聯體的發展，遠程醫療將面對更高的技術挑戰和更大范圍的需求。5G技術的日益完善和覆蓋推廣可以為遠程醫療提供更高質量和高效率的圖像、音視頻通信；醫療設備也將不斷更新換代，與遠程醫學平臺對接將實現更加智能化的線上遠程醫療。在相關政策支持下遠程醫學平臺將對接更多基層醫院，推動醫療信息服務進一步發展。