床旁超聲在新型冠狀病毒肺炎應急病房中的應用

張 暉，劉建建，黃晶晶，施 霞，馬 鑫，浦徐娟，王國英，薛 芳，武 豆，曹夢云，陸 清

1. 上海市公共衛生臨床中心超聲科，上海 201508；

2. 復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032

世界衛生組織將新型冠狀病毒引發的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1]。本研究共收集2020年1月20日—2020年2月29日上海市公共衛生臨床中心救治的294例確診患者，根據臨床要求對其中的40例患者（主要為重癥、危重癥）進行了88次超聲檢查，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般情況

患者40例，男性20例，女性20例，年齡25～82歲，平均62.2歲，有流行病接觸史38例（95.0%）；其中35例（87.5%）有發熱，34例癥狀典型同時伴有咳嗽、氣急等呼吸道癥狀，1例發熱伴腹瀉；5例無發熱，其中4例有咽痛、咳嗽等呼吸道癥狀，1例有惡心、腹脹、乏力等表現。實驗室指標：白細胞計數正常26例，降低9例，共占87.5%（35/40），升高5例，占12.5%（5/40）；淋巴細胞及CD4+T淋巴細胞降低29例，占72.5%（29/40）；C反應蛋白升高35例，占87.5%（35/40）；D-二聚體升高25例，占62.5%（25/40）；降鈣素原升高29例，占72.5%（29/40）；肝功能異常（包括丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶及膽紅素升高）18例，占45.0%（18/40）；乳酸脫氫酶升高35例，占87.5%（35/40）；腎功能異常（包括血肌酐升高，腎小球濾過率下降）17例，占42.5%（17/40）；凝血酶原時間延長19例，占47.5%（19/40）；心肌酶譜異常（包括血清肌鈣蛋白、血清肌紅蛋白升高）16例，占40.0%（16/40）。CT掃描結果顯示除2例單側肺部病灶外，其余均表現為“兩肺多發團、片狀磨玻璃影”。按照國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》指南[2]將其分為輕癥（12例）、重癥（15例）及危重癥（13例），在危重型中采用體外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenerator，ECMO）治療者7例，占53.8%（7/13），死亡2例，既往有高血壓、心臟病及糖尿病等一種以上基礎疾病史18例，其中表現為重癥、危重型的有14例，占77.8%（14/18）。

1.2 儀器與方法

采用德國Philips CX50及深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司Resona8超聲儀，根據所需檢查臟器選擇不同頻率的探頭。由于患者病情及體位的特殊性，進入應急病房的超聲醫師根據臨床需要檢查相關臟器，進行常規數據測量報告，特殊病變狀況如肺超聲檢查、心臟二維斑點追蹤顯像分析等錄像記錄后原始數據導出來由2位超聲醫師用外面同型號機器測量分析。本研究獲上海市公共衛生臨床中心倫理委員會批準（YJ2020-S072-01號）。

2 結 果

我們對40例患者共進行了88次超聲檢查，其中13例危重患者共進行了41次，平均每人檢查3.2次；12例腹部超聲檢查，發現脂肪肝5例，肝硬化脾腫大1例，肝形態失常1例，均為危重癥患者；膽囊結石、息肉各1例，膽汁淤積5例；雙腎結石、左腎輕度積水、前列腺增生1例。對20例患者行心臟超聲檢查43次，靜息狀態下超聲心動圖未見明顯異常5例，其余15例均有不同程度的基礎心臟疾病及患病后心臟病變，占75.0%（15/20），包括如左室舒張功能減退11例、肺動脈高壓3例，心包積液5例；外周血管檢查14例，下肢深靜脈血栓6例，占42.9%（6/14），其中3例雙側患病，2例表現抗凝治療血栓消退后又復發的病程，下肢動脈斑塊5例，下肢動靜脈正常5例。另外對該40例患者進行了65次胸部檢查，均可發現大小不等的肺部病灶（圖1），序列檢查中，發現患者肺部病灶隨病情的改變而消長，與CT片對照一致性較好（圖2），其中胸腔積液19例，14例≤2 cm，5例＞2 cm。

圖1 COVID-19右側肺部病灶超聲聲像圖

圖2 COVID-19右側肺部病灶超聲聲像圖與CT圖像

3 討 論

COVID-19早期患者外周血白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝、腎功能異常，乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白水平增高；C反應蛋白、D-二聚體水平升高，其他凝血指標異常，外周血淋巴細胞和CD4+T淋巴細胞進行性減少，降鈣素原水平正常[2-4]。老年人及患有糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、極度肥胖等基礎疾病者感染后易發展為重癥及危重癥。本組患者中，87.5%的患者表現為發熱、外周白細胞正常或降低，72.5%的患者淋巴細胞及CD4+T淋巴細胞數降低；C反應蛋白及D-二聚體升高者分別為87.5%及62.5%，乳酸脫氫酶升高及凝血酶原時間延長者分別為72.5%及47.5%，心肌酶譜異常者占40.0%；本組患者中有72.5%的患者降鈣素原升高，可能與本組患者中危重癥患者占比高[5]及合并細菌感染有關[6]。COVID-19的主要病變在肺部，胸部CT或X片是主要的診斷手段，主要表現為雙肺單發或多發毛玻璃樣病灶，多位于肺外周或胸膜下，以中下肺背段或外側段多見[7]。而超聲對于該病的應用價值主要在以下幾個方面。① 明確有無新型冠狀病毒導致的全身多器官損害，尤其是心臟、腎臟、肝臟、胸腔、腹腔腸管等臟器的動態變化。如本組患者中有患者隨著病情的好轉，出現心臟功能及肺動脈高壓好轉的狀況，而且計劃患者出院后繼續復查觀察其變化，以判斷COVID-19對心臟等的長期影響。② 明確是否存在COVID-19診療期間的繼發病變，例如在長期臥床及炎性反應因子的影響下下肢靜脈血栓形成以及發生肺栓塞等。本組患者中超聲及時發現下肢深靜脈血栓6例，占42.9%（6/14），其中3例雙側患病，2例表現抗凝治療血栓消退后又復發的病程，與既往的普通患者單側患病為主不同，可能與炎性反應因子對血管內皮產生較廣泛破壞有關；床旁超聲可以及時發現并評估血栓的發生、發展以指導臨床及時合理處置。③ COVID-19的危重癥及死亡患者多見于年齡較大患者，多已存在基礎疾病（如冠心病、糖尿病、慢性腎功能不全、慢性呼吸系統疾病及腫瘤病史等），超聲檢查可發現、評估患者基礎疾病狀況，及時發現進展趨勢判斷預后。本組患者中發現有不同程度的基礎心臟疾病及患病后心臟病變15例，占75.0%（15/20），包括左室舒張功能減退11例、肺動脈高壓3例，心包積液5例。④ COVID-19患者住院期間發生的腹痛、胸痛、氣急等癥狀，急需超聲檢查以明確病因，例如尿路結石、膽囊結石等。⑤ 可對肺部及胸腔病變即時、動態、有效地進行影像學監測，盡管胸部CT或X片是診斷本病的主要手段，但超聲因便捷、安全無輻射、可重復，而且該病的病灶以肺外周或胸膜下為主，故超聲檢查可發揮重要作用，尤其對于危重癥患者的病灶復查更具優勢。本組患者均進行了胸部肺超聲檢查，均發現大小不等的肺部病灶，在具體患者的序列檢查中，發現患者肺部病灶隨病情的改變而消長，與CT片對照分析一致性較好，并計劃患者康復后隨訪。⑥ 心功能評價、血流動力學評估，計算下腔靜脈塌陷指數等來評估全身循環血容量，以指導臨床用藥及補液量的估算等。⑦ 超聲引導下介入操作，如超聲引導下靜脈穿刺置管，術前術中術后評估指導ECMO裝置等。由于我們超聲開始進入應急病房時患者病情危急，超聲只是作為臨床醫師的一個工具，后面兩個功能沒有能很好及時地總結記錄，這是本研究存在的缺陷。

綜上所述，針對COVID-19重癥或危重癥患者，超聲醫師進入應急病房進行床旁超聲檢查，臨床意義重大。但必須嚴格按照國家衛生健康委員會《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》《新冠肺炎疫情期間醫務人員防護技術指南（試行）》《超聲醫學科新型冠狀病毒感染防控專家共識（第一版）》及上海市發布的《新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市超聲質控工作的指導性意見 （第一版）》的要求[8-12]，應急接受醫院感染控制培訓，正確選擇和使用口罩、隔離衣、防護服、眼罩、防護面罩、手套等個人防護用品，嚴格落實各項消毒隔離措施，正確穿脫防護服、隔離衣等防護用品；探頭采用每人1個一次性探頭套，避免交叉感染，超聲儀每天整機消毒2次；另外，進入應急病房的醫師一般兩周輪崗，結束工作后須隔離并醫學觀察14 d，以杜絕醫務人員的醫院內感染。