剝離內界膜的玻璃體切除術治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離的療效分析

湖南省懷化愛爾眼科醫院（418000）李妮 肖龍

近年來，由于受到多種因素的影響我國近視人群逐漸增多，且高度近視人群數量直線上升，而高度近視可對眼部結構和功能均造成一定影響，引發黃斑裂孔等多種并發癥的發生，若黃斑裂孔未得到有效控制，任由其發展，可導致視網膜脫離，應及時關閉裂孔，避免疾病進一步發展，使患者致盲。大量臨床實踐研究證實，裂孔周圍組織切線方向由牽拉會使高度近視患者出現黃斑裂孔，而內界膜剝離會使切線方向對裂孔的牽拉情況得以解除，最終達到促進黃斑裂孔愈合的效果。然而有部分學者對此持否定態度，認為高度近視患者同時會伴隨鞏膜葡萄腫或脈絡膜視網膜萎縮等多種癥狀共同發生，在治療過程中困難程度極大，可造成視網膜神經上皮受損，影響患者術后視力恢復[1]。本文主要探討剝離內界膜的玻璃體切除術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次實驗的起止時間為2018年1月～2019年6月，對象確定為：40例高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離的患者，實驗組、對照組患者的分組依據為隨機數字表法，單組患者的病例數為20例。實驗組：男、女各10例，平均年齡（56.38±3.49）歲，病程（10.36±1.11）個月，對照組：男、女為11例、9例，平均年齡（56.36±3.73）歲，病程（10.46±1.23）個月，完成兩組患者的性別、年齡、病程等數據對比分析，無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①全部患者經相關檢測均確診為高度近視，且綜合驗光度超過-6.0DS；②經OCT檢查證實患者存在黃斑裂孔；③全部患者均為單眼發病。

排除標準：①排除既往行玻璃體視網膜手術的患者；②排除受到其他因素影響而導致視力下降的患者；③排除無法配合本次實驗治療的患者；④排除存在腦部惡性腫瘤疾病的患者。

1.2 方法 全部患者在治療前均行術前常規檢查，對患者的視力、眼內壓、黃斑裂隙情況進行綜合檢查，同時使用OCT、超聲等方式對患者的病灶部位進行確定，保證手術治療的準確性。

實驗組、對照組患者手術均由專業技術較強的同一位醫師完成手術，手術過程中全部患者采取局部麻醉，對照組患者僅行玻璃體常規切割術，實驗組患者行剝離內界膜的玻璃體切除術，玻璃體切除術同對照組相同，隨后，在曲安奈德的輔助下對患者黃斑部玻璃體后皮質進行徹底清除，視網膜前膜在剝除時必要時需要借助鞏膜頂壓器，在儀器的輔助下能夠對其周邊視網膜的情況進行有效觀察，可及時對變性區域給予相關治療手段干預，例如，采取冷凍或激光光凝治療，將玻璃體腔內注射重水，注射劑量根據患者的具體情況判斷使，使后極部視網膜被壓平，內界膜行染色處理，使用染色劑為亮藍G染色，染色完成后，內界膜撕開應由顳側周圍血管弓或者眼內鑷于黃斑上方3PD左右完成，內界膜應徹底撕開，裂孔的邊緣應保留，避免裂孔邊緣撕脫，制作的內界膜翻轉瓣膜大小約為1.5PD，黃斑孔的覆蓋應由鼻側或者向下方覆蓋，對其他部位的內界膜應采取環形法剝除，應及時引流視網膜下液，重水使用笛針將其徹底吸出，對黃斑裂孔進行覆蓋，上述操作完成后，在玻璃體內注入硅油，保持正常眼壓，硅油填充術3～6個月后根據患者眼部視網膜恢復情況行玻璃體腔硅油取出術。

兩組患者手術完成后，需保持俯臥位休息，保持時間為一周左右，囑咐患者定期回醫院復查。

1.3 觀察指標 對比最佳視力恢復情況、裂孔閉合的時間、裂孔愈合、并發癥發生率。裂孔愈合：經過OCT對黃斑裂孔進行檢測，見黃斑裂孔邊緣消失，不存在視網膜色素上皮層的暴露。最佳視力恢復情況根據視力表進行判斷。

1.4 統計學分析 實驗研究數據計算的軟件選擇為SPSS17.0，用（±s）表示最佳視力恢復情況、裂孔閉合的時間，行t檢驗，用率（%）表示裂孔愈合、并發癥發生率，行t、x2檢驗，當P＜0.05時，統計學意義存在。

2 結果

2.1 對比實驗組、對照組患者的最佳視力恢復情況 兩組患者的最佳視力恢復情況在治療前對比，各數據并不存在差異性（P＞0.05）；治療后，二者最佳視力恢復數據之間差異性顯著，統計學意義存在（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組患者的最佳視力恢復情況的對比(±s,度)

附表1 兩組患者的最佳視力恢復情況的對比(±s,度)

組別 n 治療前 治療后實驗組 20 1.53±0.19 0.81±0.23對照組 20 1.56±0.21 0.95±0.14 t - 0.4737 2.3252 P - 0.6384 0.0255

2.2 對比兩組患者的裂孔閉合的時間 將兩組患者的裂孔閉合的時間輸入到統計學軟件中進行計算，各組數據之間存在差異性，統計學意義存在（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組患者裂孔閉合的時間對比(±s,d)

附表2 兩組患者裂孔閉合的時間對比(±s,d)

組別 n 裂孔閉合的時間實驗組 20 6.85±1.62對照組 20 9.67±1.54 t-5.6422 P-0.0000

2.3 對比裂孔愈合情況 與對照組患者裂孔愈合率80.00%相比，實驗組患者的裂孔愈合率100.0%更高，數據差異較大，統計學意義存在（P＜0.05）。

2.4 對比實驗組、對照組患者的并發癥發生情況 實驗組對比兩組患者的并發癥發生情況，數據對比存在差異性，統計學意義存在（P＜0.05），見附表3。

附表3 實驗組、對照組患者的并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

黃斑裂孔是高度近視患者最為常見的并發癥，就當下全球醫療水平而言，尚無法明確高度近視黃斑裂孔視網膜脫離的具體發病機制，但大多數學者認為與高度近視的患者黃斑裂孔眼軸較長等多種因素有關。基于對疾病的認知，國外學者首次提出，玻璃體剝除術聯合注氣術治療高度近視黃斑孔裂視網膜脫離患者，但隨著臨床的應用，發現該種治療方法在治療效果上并不理想，患者的視力恢復以及裂孔愈合情況均較差[2]。

通常情況下，高度近視黃斑裂孔視網膜脫離的患者，經相關檢測可發現高度近視患者視網膜在脫離之前，就已經呈病理性表現，一旦視網膜脫離后，可對黃斑中心的凹陷處進一步產生牽拉作用，使黃斑裂孔進一步加重，裂孔形成后，周圍膠質細胞能夠在此時對炎性介質的釋放起到促進作用，而炎性介質同時又能夠對膠原纖維的形成起到促進作用，二者相互作用可導致黃斑裂孔受到多個切線方向的牽拉，使黃斑裂孔逐漸擴大，進一步影響患者視力[3]。針對高度近視黃斑裂孔視網膜脫離患者采用內界膜剝離術治療，可對各個切線方向的牽拉作用起到解除的作用，避免黃斑裂孔進一步擴大，同時可對黃斑裂孔的閉合起到促進作用。視網膜內界膜是位于玻璃體與視網膜之間的一層m üller細胞基底膜，視網膜可由多種細胞組成，例如，神經膠質細胞，神經膠質細胞能夠為視網膜內界膜提供支架，并且不斷增殖，隨著細胞的收縮均會對黃斑裂孔產生影響，在完成高度近視黃斑裂孔視網膜脫離患者的治療過程中，應在玻璃體切除術的同時聯合內界膜剝離術進行治療，內界膜剝離術優點主要體現于以下兩個方面：①內界膜剝離過程當中，可將殘余的玻璃體徹底消除，使視網膜表面黃斑裂孔殘余切線方向的牽拉作用得到徹底解除，可在一定程度上對黃斑裂孔繼續發展、擴大起到阻止作用；②內界膜的剝離可對m üller細胞的再生起到刺激作用，隨著細胞的繁殖可對黃斑裂孔的愈合起到促進作用[4]。以往臨床中常采用玻璃體切除術治療高度近視黃斑裂孔視網膜脫離，該種治療方式并不能夠彌補視網膜相對縮短的缺陷，導致黃斑裂孔閉合率仍然處于較低的水平，患者術后視力的恢復也并不理想。內界膜剝離術首次應用于臨床為2010年，用于治療大口徑特發性黃斑孔裂患者的疾病治療中，在治療過程中可取得較為顯著的臨床效果，患者的黃斑裂口得以有效閉合，促進患者視力的恢復[5]。隨著臨床我國醫療技術的不斷發展，內界膜剝離術的使用范圍逐漸擴大，臨床中逐漸將該手術方式與玻璃體切除術共同應用，并且在治療高度近視黃斑孔裂視網膜脫離患者取得了較為顯著的效果，該種手術方式已經成為技術較為成熟的常用術式。原理為翻轉瓣膜為膠質細胞的增殖提供支架作用，對黃斑裂孔的修復起到促進作用，同時利于光感接收器的重新堆積，創造良好的環境，利于患者術后恢復[6]。玻璃內建模的玻璃體切除術，在具體應用過程中要求手術，一是具有超高的技能，同時針對伴有視網膜脫離的患者，在玻璃內建模時應注意操作動作輕柔，避免因操作不當造成黃斑裂孔，進一步擴大。從本文的探究中可以發現，剝離內界膜的玻璃體切除術在應用過程中可獲得更為顯著的臨床效果，利于高度近視黃斑裂孔視網膜脫離患者視力水平的恢復，且縮短裂孔愈合時間，患者的時間僅為（6.85±1.62）d，經治療后患者的裂孔愈合率高達100%，且患者發生周圍視野缺損，眼壓升高，眼內炎等多種并發癥的概率相對較低，患者的并發癥發生率僅為5.00%，由此可以看出，該種治療方式不僅在治療效果顯著，并且安全性極高。

綜上所述，高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者在治療過程中選擇剝離內界膜的玻璃體切除術效果確切，可促進患者康復，降低并發癥的發生率，該種治療方式值得臨床借鑒。