入院時的脂蛋白（a）水平對急性ST段抬高心肌梗死患者預后的影響

廣東省肇慶市高要區人民醫院（526040）伍偉能 梁喜 李紹波

STEMI是典型的冠狀動脈粥樣硬化導致的疾病，患者在發病后心肌急性缺血，引發持續性的胸骨后疼痛，且冠脈的血供由此中斷或減少，嚴重威脅著患者的生命安全[1]。STEMI患者還常并發心律失常、心力衰竭甚至是心源性休克，因此其病死率較高，屬于危重急癥。STEMI發病的根本原因是冠脈粥樣硬化，絕大部分的STEMI患者均有不同程度的冠狀動脈硬化或狹窄，在過勞、情緒激動、冷熱刺激等因素的誘導下突然發病[2]。此類患者的預后與送治時間有緊密的聯系，及早送醫對提高患者的搶救成功率，促進患者轉歸均有重要意義。本次研究從血漿脂蛋白（a）指標水平著眼，探討該指標與STEMI發病的聯系及預后的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月～2019年12月收治的98例STEMI患者，以入院第二天空腹靜脈血檢查的脂蛋白（a）水平將患者分為對照組與觀察組，其中對照組脂蛋白（a）水平＜140mg/dL，共35例；觀察組脂蛋白（a）水平≥140mg/dL，共63例。納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[3]中的相關診斷；②入組患者或家屬自愿參與研究。排除標準：①近期有使用他汀類、煙酸類及調脂藥物；②合并惡性腫瘤、其他主要器官功能嚴重障礙、自身免疫性疾病、嚴重血液系統疾病等嚴重疾病。患者入組后，對其性別、年齡、基礎疾病資料進行對比（P＞0.05），均衡性好，見附表1。

1.2 方法 患者入院后于第2天抽取患者的晨起空腹血3～5ml，對患者進行脂蛋白（a）及其他相關指標的檢測，脂蛋白（a）檢測采用顆粒增強免疫透射比濁法測定，測定后將患者按照脂蛋白（a）的水平分為對照組與觀察組，其中對照組患者脂蛋白（a）水平＜140mg/dL，共35例；觀察組脂蛋白（a）水平≥140mg/dL，共63例。患者入組后，對兩組患者的一般資料進行調查對比，同時整理患者的臨床住院資料，并加以分析。

1.3 觀察標準 ①觀察兩組患者的冠脈病變程度，以冠脈造影檢測明確患者的冠脈病變程度，由相關專業醫師檢查，使用美國GE公司提供的C臂X光機以股動脈或橈動脈入路開展冠脈造影，左冠觀察左主干、左回旋支、左前降支等，右冠至少觀察兩個體位。造影結果的評價由2名專業醫師討論評價，記錄患者主要分支血管的病變程度（血管直徑＜50%，納入病變的統計中）并對比。在開展治療后，對患者血管自發再通的情況進行記錄并對比。②對患者的住院時間和28天病死率進行統計并對比。

1.4 統計學分析 應用統計學軟件SPSS22.0對資料進行分析處理，患者冠脈支數、住院時間等計量資料采用均值±標準差（±s）來表示，t檢驗，患者血管自發再通、28天病死率等計數資料采用（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

附表1 兩組患者一般資料對比

附表2 兩組患者冠脈病變支數、血管自發再通比較

附表3 兩組患者住院時間、28天病死率比較

2 結果

2.1 兩組患者冠脈病變支數、血管自發再通比較 觀察組患者冠脈病變支數明顯高于對照組，血管自發再通率低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，見附表2。

2.2 兩組患者住院時間、28天病死率比較觀察組住院時間長于對照組（P＜0.05），28天死亡率明顯高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，見附表3。

3 討論

脂蛋白（a）是上個世紀挪威遺傳學家Berg在對血漿成分研究時發現并命名的，它是一種特殊的血漿脂蛋白，其中富含膽固醇，由低密度脂蛋白、載脂蛋白（Apo）（a）結合而成[4]。脂蛋白（a）的結構與低密度脂蛋白類似，但它不是低密度脂蛋白代謝產物或代謝的中間產物，它是一種獨立的脂蛋白。脂蛋白（a）在機體內相對穩定，主要取決于患者的遺傳基因，其濃度由肝臟合成速度而定[5]。不同的人脂蛋白（a）差異較大，其波動范圍可在0～1000mg/dL間，但對于獨立的個體卻相對穩定，年齡、體質量、飲食習慣、生活習慣等因素對其影響微乎其微。目前大部分學者認同脂蛋白（a）由肝臟而成，由腎臟代謝，但也有部分學者認為雌激素、甲狀腺素對于脂蛋白（a）有一定影響，不過該觀點缺少相應的理論支持[6]。

對于STEMI患者而言，脂蛋白（a）是其臨床重要指標，主要是因為脂蛋白（a）可選擇性地損害受體介導的冠狀動脈血管，使其舒張功能發生障礙，加速粥樣硬化、狹窄、閉塞的進展；同時在冠脈受損的情況下，脂蛋白（a）從血漿內進入到冠脈內膜，嵌入至受損內膜基質間，繼而在受損位置沉積，經內皮細胞及平滑肌細胞過氧化修飾結構后，可被吞噬細胞吞噬，生成泡沫細胞，對冠脈斑塊穩定性產生影響[7]。同時脂蛋白（a）與巨噬細胞結合，使炎性因子向粥樣硬化斑塊中轉移，加速斑塊的發展過程。此外還有研究指出，脂蛋白（a）還促使血栓的形成，脂蛋白（a）的特異性抗原與纖維蛋白溶解酶原的基因序列同源，而纖維蛋白溶解酶可在組織型纖溶酶原激活劑的作用下轉化為纖溶酶，對于血栓的形成具有抑制作用，但脂蛋白（a）由于結構與纖維蛋白溶解酶原相似，能夠競爭性與纖維蛋白原上的結合點結合，從而減少或抑制纖溶酶的生成，最終導致纖溶功能降低，增快血栓形成，延遲血栓溶解；并且脂蛋白（a）還能夠與血小板結合，誘導血小板活化。因此可認為脂蛋白（a）是STEMI發病過程中的重要脂蛋白。

本次研究結果顯示，脂蛋白（a）的水平高低對于STEMI患者的冠脈病變支數有一定的影響，在兩組冠脈病變支數的對比中，脂蛋白（a）水平更高的觀察組其病變支數明顯多于脂蛋白（a）水平更低的對照組（P＜0.05）；這表明脂蛋白（a）在冠脈粥樣病變的過程中發揮重要作用。兩組患者血管再通對比，顯示觀察組再通率低于對照組（P＜0.05），這說明脂蛋白（a）降低了纖溶功能，不利于血管再通。因此可看出脂蛋白（a）在STEMI發病中具有重要作用。兩組患者的預后情況對比顯示，觀察組患者的住院時間、28天病死率指標均不如對照組理想，再次驗證了上述理論的正確性。

綜上所述，脂蛋白（a）在STEMI的發病中扮演了重要角色，在入院時對患者脂蛋白（a）的水平進行檢測，可對預測患者冠脈病變程度、預后等提供一定參考，從而幫助臨床醫師更有針對性地治療患者。