微創經皮腎鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石86例

姜鳳鳴 李春萍 王春喜 柳宏林 (吉林大學第一醫院泌尿外科，吉林 長春 3002)

由于穿刺器械及術中定位方法的改進與普及，經皮腎途徑手術的并發癥逐年下降，因此認為輸尿管上段結石可以成為微創經皮腎順行輸尿管鏡(MPCNL)的適應證 。2005年5月至2010年6月，我院采用MPCNL鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石，取得良好療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組86例患者，男48例，女38例。年齡19～65〔平均(45.5±13.5)〕歲。單側輸尿管結石80例，雙側輸尿管結石6例;孤立腎并輸尿管結石2例。所有病例均有不同程度腎積水，其中重度腎積水10例，中度腎積水25例，輕度腎積水51例。結石體積約8 mm×6 mm×5 mm～25 mm×25 mm×20 mm，結石距腎盂出口的長度約2～9.6 mm，平均(4.5±2.6)mm。術前合并泌尿系感染19例;術前曾一次或多次行體外沖擊波碎石術(ESWL)75例，占87.2%。

1.2 治療方法 本組患者均采取全身麻醉，穿刺前盡可能膀胱鏡下患側腎盂輸尿管內置入輸尿管導管(68例)。患者俯臥位，于腋后線肋脊角區域B超定位下經皮腎穿刺進入腎盂后引入導絲，沿導絲以筋膜擴張器從8～16F逐步擴張，16F筋膜擴張器帶有相應的Peel-away剝皮鞘，退出擴張器，留置Peel-away鞘，建立經皮腎取石通道。將STORZ 9.8F輸尿管硬鏡沿鞘進入腎盂，沿輸尿管順行接近結石。應用VersaPulse Select鈥激光碎石機，光導纖維自輸尿管鏡操作腔插至結石處，直抵結石，鈥激光輸出功率為15～30 W。將結石粉碎至2.5 mm以下并沿通道取出。碎石后留置雙J管引流4 w～3個月，常規留置14F腎盂穿刺造瘺管3～10 d。

2 結果

本組除1例因出血較多、3例因患腎感染重而行二期取石外，均成功一期取石，術后腹部平片(KUB)或CT復查證實結石一次清除率96.5%。術中失血平均(60.5±56.5)ml，手術時間(60.5±26.3)min，住院時間平均(6.5±3.3)d。無重要并發癥，4例術后出現發熱，抗感染治療后好轉。1例術后3 d出血，行高選擇腎血管栓塞后好轉。

3 討論

輸尿管上段結石占輸尿管結石的25% ～30%，目前治療輸尿管上段結石的方法包括:ESWL、經尿道輸尿管鏡取石、開放手術取石、經皮腎鏡(PCNL)及MPCNL〔1〕。輸尿管上段結石首選治療方案仍以ESWL為主，本組87.2%的患者曾有體外碎石史。但有些結石由于輸尿管黏膜包裹等原因導致ESWL難于奏效，不得不選擇微創的治療方法。輸尿管上段結石是ESWL碎石術的“軟肋”，主要原因是結石部位接近腎盂或腎盂輸尿管移行部，結石下方有炎性息肉，管腔狹窄，視野受限，而結石上方擴張，進鏡及碎石過程中稍予沖水，結石整體或已擊碎的細石即被移位到腎盂直至各個腎盞，使得單純輸尿管結石變成腎結石，導致手術失敗。而且腎內殘余結石的后續處理相當棘手，患者對此也難以接受。

在熟練掌握PCNL的基礎上，如果選擇經皮腎入路，上述問題完全可以避免。建立經皮腎通道后，由于鏡體在腎盂內有較大的操作空間，即使輸尿管硬鏡也完全能夠達到距離腎盂5～10 cm的上段輸尿管，與經尿道途徑相比其優點非常明顯:從上方碎石，結石不會移位。由于從腎盂向輸尿管方向沖水，結石被限制在很小的空間內，碎石效率顯著提高。在高壓灌注下擊碎的結石可沿通道取出，碎石效率和結石一次清除率顯著高于經尿道途徑。沖洗液產生的腎盂壓明顯低于經尿道途徑，因此術后患者發熱、腰痛等癥狀較少〔2〕。本組術后患者僅4例發熱，抗感染治療后好轉，未發生重癥感染、感染性休克，并發癥發生率遠低于ESWL碎石術。

值得一提的是MPCNL取石術的關鍵在于經皮腎通道的建立，體表的穿刺進針點一般在腋后線肋脊角區域，而進針的角度與深度則以確保輸尿管(硬)鏡順利到達結石部位即為穿刺點的定位原則。本文的經驗是，根據B超顯示結石位置，常規選擇在腎蒂平面以上(經中盞)穿刺腎盂，既可避免損傷腎蒂血管，又能保證接近輸尿管結石的進鏡角度，操作手法強調“寧淺勿深”，更換筋膜擴張器時準確量取進入的深度，觀察到尿液由鞘內順暢溢出即為標志〔3〕。但溢出尿液混濁或膿尿時，應立即終止手術，留置造瘺管充分引流尿液并行細菌培養及藥物敏感試驗，盡早使用廣譜抗生素，預防感染性休克的發生。本組3例因患腎感染重，二期取石防止了感染性休克的發生。進鏡后勿急于碎石，應先看清位置及結石周圍情況，將剝皮鞘推入輸尿管內，利于控制結石，避免碎屑進入并殘留于腎盞內。

本研究表明，MPCNL結合鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石具有微創、安全、結石清除率高、并發癥少的優點，在具備設備條件及技術基礎的單位可作為輸尿管上段結石的首選治療方法。

1 Kim SC，Kuo RL，Lingeman JE.Percutaneous nephrolithotomy:an update〔J〕.Curr Opin Urol，2003;13(3):235-41.

2 Kukreja RA，Desai MR，Sabnis RB，et al.Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy:does it matter〔J〕.J Endourol，2002;16(4):221-4.

3 劉靖輝，唐勝勇，李吉生.微創經皮腎穿刺造瘺順行輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段結石〔J〕.中國內鏡雜志，2002;8(12):64-6.