胸腔注入不同劑量尿激酶治療膿胸的療效觀察及比較

郭昌 徐海亮 楊澤西 孫燕川 宋建民 盧瑞琦 顧振解

胸膜腔受化膿性病原體感染產(chǎn)生膿性滲出液積聚,稱為膿胸［1］。膿胸在我國(guó)基層地區(qū)較為常見,病程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),患者的胸膜就會(huì)越發(fā)增厚,導(dǎo)致胸膜板的異常形成,對(duì)患者的肺部功能產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響,降低了患者的生活質(zhì)量。因此,對(duì)膿胸和胸膜炎的及時(shí)診斷顯得尤為重要,其可以為疾病的治療提供最佳的時(shí)機(jī)。臨床常見的診斷方法有胸部X 線檢查、穿刺胸膜腔抽取膿液檢驗(yàn)。單純胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流成功率<80%,致使部分患者因胸膜廣泛粘連而出現(xiàn)嚴(yán)重的限制性通氣功能障礙,造成肺功能損傷,需要敏感抗生素治療的同時(shí)給予抽胸液,胸腔內(nèi)注入碳酸氫鈉等藥物減少胸水的滲出,為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),嚴(yán)重時(shí)需要手術(shù)治療,清除病灶,防止膿液擴(kuò)散,改善患者的肺功能［2］。近年來(lái),臨床增加了對(duì)尿激酶的關(guān)注,將它應(yīng)用于膿胸的治療過(guò)程中,療效顯著,治愈率高達(dá)90%。因此,本院選取了2004 年10 月～2019 年10 月住院的100 例膿胸患者作為研究對(duì)象,探討不同劑量尿激酶注入胸腔治療膿胸的療效,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2004 年10 月～2019 年10 月住院的100 例經(jīng)胸水常規(guī)及生化檢查明確為膿胸的患者作為研究對(duì)象,按照所采取的引流措施不同分為常規(guī)置管引流組、胸腔注入尿激酶10 萬(wàn)單位日一次組、胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日一次組、胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日二次組、留置粗管引流組,各20 例。其中常規(guī)置管引流組男12 例,女8 例；年齡19～70 歲,平均年齡(45.22±11.01)歲；病程10～22 d,平均病程(15.12±3.50)d。胸腔注入尿激酶10 萬(wàn)單位日一次組男11 例,女9 例；年齡19～71 歲,平均年齡(45.30±11.02)歲；病程10～21 d,平均病程(15.09±3.44)d。胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日一次組男10 例,女10 例；年 齡19～71 歲,平 均 年 齡(45.15±11.09) 歲；病 程10～21 d,平均病程(15.07±3.51)d。胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日二次組男11 例,女9 例；年齡18～70 歲,平均年齡(45.07±11.00)歲；病程9～21 d,平均病程(15.02±3.41)d。留置粗管引流組男9 例,女11 例；年齡19～71 歲,平均年齡(45.17±11.05)歲；病程10～21 d,平均病程(15.09±3.48)d。五組患者性別、年齡、病程等一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過(guò)胸水常規(guī)及生化檢查明確為膿胸；都伴隨胸悶、發(fā)熱、咳痰、怕冷、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀；經(jīng)過(guò)B 超檢查清晰觀測(cè)到胸腔內(nèi)形成增生纖維組織；血尿常規(guī)和凝血指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：血友病或血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病的患者；對(duì)尿激酶過(guò)敏的患者；近期內(nèi)有外傷或者外科手術(shù)史的患者。

1.2 方法 所有患者在治療前,需要根據(jù)B 超或者CT 檢查的結(jié)果,確定患者胸膜腔膿液量和病情的發(fā)展程度,采用抗生素治療和相應(yīng)的原發(fā)病的治療。確診后,精準(zhǔn)判定胸膜腔的穿刺部位,穿刺前需要行血常規(guī)和凝血功能障礙檢查,排除患有嚴(yán)重血性疾病的患者,進(jìn)行消毒。

1.2.1 常規(guī)置管引流組 通過(guò)B 超引導(dǎo)使用一次性穿刺包實(shí)施胸腔穿刺,遠(yuǎn)端連接引流袋(瓶)收集胸腔積液,首次抽取約600 ml 胸腔積液,而后逐漸增加每日胸腔積液抽取量,每日患者胸腔積液抽取量應(yīng)控制在<1000 ml,每隔1 d 行1 次胸腔穿刺引流,至B 超顯示胸腔積液暗區(qū)<2 cm［3］。

1.2.2 留置粗管引流組 選取內(nèi)徑較大的一次性硅膠導(dǎo)管(24～32 Fr,1 Fr=0.33 mm),常規(guī)消毒,行手術(shù)置管,通過(guò)B 超引導(dǎo)確定穿刺點(diǎn),行局部麻醉,粗管刺入胸腔內(nèi)并回抽胸腔積液,而后置入長(zhǎng)導(dǎo)絲并將穿刺針拔出,對(duì)患者局部皮膚進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張,置入導(dǎo)管,保證導(dǎo)管在患者胸腔11～16 cm 位置,將導(dǎo)絲拔出并用肝素沖管、肝素帽封管,并使用無(wú)菌敷貼將穿刺點(diǎn)封閉、包扎,導(dǎo)管另一端與引流袋連接,護(hù)理人員根據(jù)患者軀體耐受性對(duì)引流數(shù)、引流速度進(jìn)行調(diào)整,導(dǎo)管引流速度應(yīng)控制在50 ml/h,引流積液首次≤700 ml,以后≤1000 ml/次,進(jìn)行18～72 h封閉引流,若患者24 h內(nèi)胸腔引流量50 ml即可拔管,術(shù)后48 h 內(nèi)患者應(yīng)避免洗浴。

1.2.3 胸腔注入尿激酶10 萬(wàn)單位日一次組 行深靜脈置管胸腔閉式引流治療,加用生理鹽水40 ml 和尿激酶注射液10 萬(wàn)單位胸腔內(nèi)注入,注入后夾閉引流管,指導(dǎo)患者變換不同姿勢(shì),方便藥物與不同部位胸膜接觸,24 h 后松管引流。3 d 后使用同樣的辦法再向胸腔內(nèi)注藥,3 d 為1 個(gè)周期多次注藥,直至無(wú)胸水引出［4］。

1.2.4 胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日一次組 行深靜脈置管胸腔閉式引流治療,加用生理鹽水40 ml 和尿激酶注射液20萬(wàn)單位胸腔內(nèi)注入,注入后夾閉引流管,指導(dǎo)患者變換不同姿勢(shì),方便藥物與不同部位胸膜接觸,24 h 后松管引流。3 d 后使用同樣的方法再向胸腔內(nèi)注藥,3 d 為1 個(gè)周期多次注藥,直至無(wú)胸水引出。

1.2.5 胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日二次組 行深靜脈置管胸腔閉式引流治療,加用生理鹽水40 ml 和尿激酶注射液20 萬(wàn)單位胸腔內(nèi)注入,注入后夾閉引流管,12 h后開放引流管引流,重復(fù)上述動(dòng)作。若部分老年患者不便于插入引流管,應(yīng)該靜脈滴注稀釋后的尿激酶液體,嚴(yán)格監(jiān)控患者的各項(xiàng)身體指標(biāo),避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較各組患者治療后的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間；②比較各組患者出血、疼痛及使用止痛藥、氣胸、脫管的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療后的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日二次組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)置管引流組、胸腔注入尿激酶10 萬(wàn)單位日一次組、胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日一次組、留置粗管引流組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者治療后的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間比較()

表1 各組患者治療后的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間比較()

注：與其他各組比較,aP<0.05

2.2 各組患者出血、疼痛及使用止痛藥、氣胸、脫管的發(fā)生狀況比較 胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日二次組出血1 例、疼痛及使用止痛藥0 例、氣胸1 例、脫管0 例；常規(guī)置管引流組出血1 例、疼痛及使用止痛藥1 例、氣胸2 例、脫管1 例；胸腔注入尿激酶10 萬(wàn)單位日一次組出血0 例、疼痛及使用止痛藥1 例、氣胸1 例、脫管0 例；胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日一次組出血1 例、疼痛及使用止痛藥1 例、氣胸1 例、脫管0 例；留置粗管引流組出血1 例、疼痛及使用止痛藥2 例、氣胸1 例、脫管1 例。各組出血、疼痛及使用止痛藥、氣胸、脫管的發(fā)生率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

膿胸是臨床上呼吸系統(tǒng)常見的嚴(yán)重性胸膜疾病,是由化膿性致病菌引起的胸膜腔聚集膿液［5］,會(huì)導(dǎo)致患者的胸膜出現(xiàn)充血、壞死、胸膜壁增生等一系列癥狀,隨著膿液的發(fā)展,患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)紊亂,嚴(yán)重者并發(fā)心肺功能衰竭或者其他器官功能衰竭,損害肺部組織,導(dǎo)致胸膜腔組織粘連,嚴(yán)重威脅了患者的身體健康,因此,該病的及時(shí)診斷具有重要的意義。尿激酶是從健康人尿中提取的一種纖溶酶原激活物,通過(guò)直接使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,將不溶性的纖維蛋白降解為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物,破壞纖維蛋白聚集組織,抑制血小板聚集,降解壁層胸膜表面附著的纖維蛋白,防止患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)血栓,減少胸腔積液的形成。

目前,國(guó)內(nèi)外應(yīng)用尿激酶治療滲出性胸膜炎取得了一定的成效,但是關(guān)于尿激酶治療膿胸的計(jì)量和頻率尚無(wú)明確的定論,選取合適的劑量和頻率對(duì)尿激酶注入膿胸的引流至關(guān)重要。本研究選取了本院2004 年10 月～2019 年10 月住院的100 例膿胸患者作為研究對(duì)象,按照所采取的引流措施不同,分為常規(guī)置管引流組、胸腔注入尿激酶10 萬(wàn)單位日一次組、胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日一次組、胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日二次組、留置粗管引流組各20 例,研究結(jié)果表明,胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日二次組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)置管引流組、胸腔注入尿激酶10 萬(wàn)單位日一次組、胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日一次組、留置粗管引流組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日二次組出血、疼痛及使用止痛藥、氣胸、脫管等的發(fā)生率與常規(guī)置管引流組、胸腔注入尿激酶10 萬(wàn)單位日一次組、胸腔注入尿激酶20 萬(wàn)單位日一次組、留置粗管引流組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,為膿胸患者選取合適劑量的尿激酶,可以充分引流膿液,同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,改善患者的預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量。