小兒麻醉過程中如何做好呼吸管理

林媛姝

小兒麻醉期間的呼吸管理是安全進行小兒麻醉的基本條件。筆者結合自己在該領域的知識和經驗，談談如何在小兒麻醉期間進行呼吸管理。

呼吸問題的預防必須從麻醉前狀態評估、麻醉準備、麻醉維持期和麻醉后恢復的各個階段開始。這是因為人體一旦發生通氣障礙，儲存的氧氣耗盡，會立即表現出缺氧的癥狀和身體特征。如果沒有及時糾正，就會立即表現為嚴重缺氧的心率緩慢，發生心臟停搏。年齡越小，過程發生得越早。麻醉師在這種情況下沒有太多時間思考，并且嚴重依賴他們平時積累的知識、經驗和條件反射。小兒呼吸道并發癥發生時后果可能相當嚴重，因此，我們強調預防是最重要的，而預防高度依賴于麻醉前對病情的評估。

手術前的評估

（一）患兒的呼吸狀況

有些兒童可能沒有先天性呼吸道畸形，但有扁桃體腫大或前縱隔腫塊等并發癥。醫生在接診患兒時一定要了解患兒的情況，存在通氣功能障礙或潛在通氣功能障礙的患兒不能輕易停止自主呼吸，可嘗試使用鎮靜劑。如果梗阻嚴重，少量鎮靜藥物可能導致呼吸道完全梗阻。

（二）評估患兒出現誤吸反流的概率

兒童消化道的許多疾病會導致胃腸道梗阻，如兒童先天性食管閉合。對于這樣的兒童來說，解決受影響兒童誤吸反流問題的最好方法一種是保證患兒的意識完全清醒，另一種是利用相關儀器設備在維持正常通氣的同時，防止患兒出現誤吸。由于這類患兒在手術過程中普遍年齡較小，因此在手術過程中不可能達到絕對的清醒，大多數需要通過進行氣管插管來控制呼吸系統。這類患兒的氣管插管有一定的技巧，禁止在沒有氣管插管的情況下進行全身麻醉。

（三）患兒是否存在呼吸道相關疾病史

術前小兒呼吸道疾病常見有哮喘和肺炎，以及上感。在正常情況下，嬰兒在肺部測試時會哭泣，進而造成患兒的相關檢查結果出現假陽性，誤導醫生的判斷。有時由于手術緊急，醫生要做好準備應對由氣管插管而誘發支氣管痙攣等突發情況。

麻醉后的呼吸管理

（一）氣管導管拔出時機的選擇

目前兩種拔管的方法是清醒時拔管和深麻醉拔管。前者是指意識完全恢復后進行的氣管導管拔出，后者是指在空氣量充足且患者意識尚未恢復的情況下進行氣管導管拔出。前者大大減少了拔除后的氣管梗阻，有可能降低再插管率，后者可以降低喉部痙攣。事實上，當患者的咽反射未恢復時，應進行深度麻醉氣管導管拔出。需要注意的是，不能將受影響兒童的無意識運動視為平靜，在深麻醉拔管時要始終確認呼吸端CO2的含量。監測中呼吸交換量充足，受影響兒童對強烈疼痛刺激會有輕微反應。在手術中使用人工呼吸面罩的患者如需移除面罩，應靜脈注射少量的異丙酚，不應強制移除。

（二）呼吸抑制

小兒拔管后的呼吸抑制可能由多種原因引起，其中一個常見原因是阿片類藥物的殘留作用和肌肉松弛劑的殘留作用。嬰兒在手術過程中經常會使用這兩種藥物。西方國家在兒童使用肌肉松弛劑后拔管前會使用肌肉松弛拮抗劑。我的經驗是用短效阿片類藥物瑞芬太尼輔助，這樣嬰兒就無須使用太多芬太尼。一些外科手術不一定需要使用肌肉松弛劑，除非對肌肉松弛的需求很少。此外，受影響的兒童在使用瑞芬太尼后幾乎沒有自主呼吸，不影響機械通氣。

綜上所述，小兒麻醉期間的呼吸管理是安全進行小兒麻醉的基本條件。呼吸問題的預防在麻醉前狀態評估、麻醉準備、麻醉維持期和麻醉后恢復的各個階段進行。麻醉期間未能做到科學的呼吸管理，可能會對患兒造成不可預知的傷害。患兒年齡越小，受傷害的程度越大。所以我們強調預防是最重要的，而預防高度依賴于麻醉前對病情的評估。

（作者單位：四川省廣元市婦幼保健院麻醉科）