中國有多少人患丙肝？

張田勘

2020年的諾貝爾生理學或醫學獎頒發給了三位發現丙型肝炎病毒的科學家。消息傳開，丙肝這個似乎“小眾”的疾病受到了世人的廣泛關注。在丙肝病毒發現之前，人們曾認為有一種肝炎是既非甲肝，也非乙肝，所以稱為非甲非乙型肝炎。但是，在三位科學家和更多的研究人員前赴后繼的努力探索后，終于確認，這是一種新的RNA病毒引發的肝炎，即后來命名的丙型肝炎。

盡管丙肝與乙肝一樣是人類主要的肝炎，但比起乙肝來，丙肝發病和死亡人數相對還是少一些。根據世界衛生組織（WHO）的統計，目前，全球乙肝感染人數約2.57億人，而丙肝感染者約1.8億人，每年新發丙型肝炎病例約3.5萬例。

全球目前主要有5種類型的病毒性肝炎，分別為甲、乙、丙、丁和戊型，但是，如果細分，還可以有另兩種，即庚型和TTA肝炎（輸血傳播病毒性肝炎），共7種。未來是否還有新分類，有待于科學的探索。

每年二十萬人發病

在肝炎引發的死亡中，超過95%的死亡是由慢性乙肝和丙肝引起，其中乙肝的死亡占大多數。每年，乙型肝炎導致約88.7萬人死亡，主要是因為乙肝晚期發展為肝硬化和肝細胞癌（原發性肝癌）。每年，約有39.9萬人死于丙型肝炎，同樣是因為丙肝發展到肝硬化和肝細胞癌（原發性肝癌）。

在中國乙肝病毒感染者約7000萬，而丙肝病毒（HCV）感染者約560萬，再加上高危人群和高發地區的感染者，估計中國有丙肝患者1000萬，每年發病數約20萬（2016年中國丙肝發病數為206832人）。中國每年約36萬的肝癌死亡人數中，丙肝繼發的肝癌死亡率占37.48%，因此丙肝造成的死亡數至少有13.3萬人。

丙肝的特點是，病毒入侵肝臟后，悄悄地蠶食和損害肝臟，但是并不會出現癥狀，或者只有輕微癥狀。除了少部分人感染丙肝病毒后2周至6個月可能出現急性癥狀，包括發熱、全身乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、尿色深、大便顏色變淺、關節酸痛和黃疸（皮膚和眼白發黃）外，大多數人感染HCV都不會有癥狀，也沒有不適感，在經年累月之后發展為慢性肝炎。

研究數據顯示，通常是在6個月以后，有55%～85%感染HCV的患者會發展為慢性肝炎，20年后肝硬化發生率為5%～15%，失代償發生率為3%～4%，肝癌發生率為2%～4%;肝硬化患者10年生存率約為80%，出現肝功能失代償10年生存率僅為25%;肝癌診斷后的第一年病死率約為33%。有的人甚至在幾十年內都沒有癥狀，有的則持續十多年沒有癥狀。

沉默的殺手

無論是丙肝還是乙肝，都可能經歷肝炎-慢性肝炎-肝硬化-肝癌的過程，不過，乙肝感染者發展為慢性化的比例小于10%，但丙肝感染者慢性化比例卻超過50%，如果不進行科學規范治療，感染丙肝比感染乙肝進展至肝癌的可能性大得多。

目前，盡管研究人員對丙肝的致癌機制尚不明確，但大量研究揭示了丙肝癌變的一些線索。HCV在體內不斷變異以逃避宿主免疫清除，在這個過程中進行的長期貯存與復制造成持續的慢性感染，然后發生肝細胞變性壞死與再生的反復發生，反復再生的肝細胞不斷積累細胞基因的突變，最終發生惡性癌變。

此外，一些證據還提示，HCV的反復制可介導胰島素樣生長因子Ⅱ（IGFⅡ）、轉化生長因子-α（TGFα）共同表達，從而作為肝癌起始因子，導致癌變。另外，HCV核心蛋白與腫瘤壞死因子受體（TNF-R）結合也參與了肝癌的形成。最新的研究還指出，HCV核心蛋白可激活Fas受體（也是一種腫瘤壞死因子受體，也稱凋亡抗原1）介導的細胞凋亡機制而引起肝實質損傷，隨后導致肝細胞修復性增生。因此，肝細胞更新加速，既可能導致肝癌的發生，也為其他致癌因子提供了刺激肝癌產生的機會。另外，晚期肝病的HCV復制水平較高，而病毒復制水平增高同樣在肝損傷和形成肝癌的過程中起著重要作用。

人們感染丙肝病毒后，由于沒有癥狀，也沒有較強的身體不適，很少到醫院就診。而且即便體檢，也沒有丙肝這一項，至多有轉氨酶較高，但是會被認為是疲勞等原因造成，因此容易造成人們的忽略。很多人感染HCV后往往得不到明確診斷，直至肝臟嚴重損害的癥狀出現和產生繼發癥狀時，如肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌，此時，會出現肝區疼痛、肝腫大、脾大、腹水、下肢水腫、黃疸、消瘦、發熱、食欲不振、乏力等，才會得到確診。而且，晚期肝癌伴有全身轉移，會出現相應轉移部位的癥狀。此時，治療就比較困難。

由于HCV感染會呈現無癥狀情況，丙肝防治有幾個特點，發現晚、治療晚、知曉率低、就診率低，在世界各國都是普遍現象，但是在中國更為突出，中國丙肝患者在診斷前對HCV的知曉率僅為25%，低于全球平均水平31%，而且中國患者多為被動檢測，近70%的丙肝檢測發生在有明顯臨床癥狀之后，顯示絕大部分丙肝患者并未意識到自己已被感染。因此中國丙肝的發病率和死亡率都比較高。

對于丙肝這種沉默的殺手，首要的措施在于預防。丙肝如同艾滋病的傳播一樣，是通過輸血或血液制品、共用吸毒針具、性接觸和母嬰進行傳播，但是在工作和日常生活的接觸，如握手、擁抱、共用餐具和水杯、共用勞動工具、辦公用品、錢幣等，不會傳播丙肝病毒。

在日常生活中和醫療行為中，減少或不輸血，少使用血液制品，杜絕靜脈內注射毒品，避免不潔性行為，避免共用剃刀、牙刷，在鑲牙、補牙、文身、文眉、穿耳洞、美容、修腳、美甲時嚴格消毒，注意阻斷母嬰傳播等，都會有效預防丙肝。另外，每年體檢時，需要增加丙肝檢查項目，及早發現肝功能是否異常，再進行全面檢查，早確診早治療。

無疫苗，有藥醫

丙肝與乙肝不同的是，乙肝有疫苗，可以通過注射疫苗預防，但是丙肝尚無疫苗，而是靠藥物治療。在丙肝特效藥發明之前，國際上丙肝治療的最佳方案是采用聚乙二醇干擾素+利巴韋林，使用足夠劑量治療1年，丙肝的治愈率可以達到約50%。

但是，美國藥物學家邁克爾·索菲亞根據丙肝病毒復制機制，研制出能夠有效抑制丙肝病毒復制的新藥——索非布韋（sofosbuvir，以他的名字命名的藥物），并于2013年獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準在美國上市，該藥顯示了強大的療效，對丙肝的治愈率達到95%左右。這種療法也稱為直接抗病毒藥物療法（DAAs），表明全球丙肝治療已進入“治愈時代”。

為了徹底阻遏肝炎，世界衛生大會于2016年5月通過了首份《2016-2021年全球衛生部門病毒性肝炎戰略》，目標是在全球消除病毒性肝炎。全球具體目標是到2030年使病毒性肝炎新發感染人數減少90%，病毒性肝炎死亡人數減少65%。對于乙肝主要是通過計劃接種疫苗和進行藥物治療，但對于丙肝則主要是生活方式預防，以及患病后的藥物治療。

在索非布韋問世后，也有其他一些直接抗丙肝病毒的藥物問世。由于丙肝病毒有多種基因型，因此，世界衛生組織（WHO）在2018年提出了丙肝治療的更新指南，建議采用泛基因型直接作用抗病毒藥物療法（DAAs）。該療法可使大多數丙型肝炎病毒感染者治愈，治療時間短（通常為12至24周），具體取決于是否存在肝硬化。

WHO建議，對成人和12～17歲或體重至少35千克的患有慢性丙型肝炎的青少年，對基因型1、4、5和6，采用索非布韋/來地帕韋治療12周;對基因型2，采用索非布韋/利巴韋林治療12周;對基因型3，采用索非布韋/利巴韋林治療24周。

針對12歲以下患有慢性丙型肝炎的兒童，WHO建議，將治療推遲到12歲;不應再使用干擾素治療方案。在2019年底或2020年，可能會有適合12歲以下兒童使用的新型高效短期口服泛基因型直接抗病毒藥物療法。這將為所有HCV感染者提供治愈的機會。

不過，由于索非布韋等泛基因型直接抗病毒藥物仍然十分昂貴，在一些高收入和中高收入國家可能在經濟上沒有問題，但是在許多國家，主要是低收入和中低收入國家，其中也包括中國，會造成沉重的經濟負擔，而且治療丙肝的藥物也未納入醫保，讓很多人無法采用直接抗病毒藥物療法。因此，抗御丙肝，需要采用仿制藥，并且應當納入醫保。

另外，研究人員也在全力研發丙肝疫苗，此次獲獎的霍頓早就表示會研發丙肝疫苗。2012年，霍頓所在的阿爾伯塔大學就宣布，霍頓及其團隊已研發出一種丙肝疫苗，現在，該疫苗已進入臨床前的后期測試階段，不久就有可能獲得批準上市。如此，人類攻克丙肝就有了更大的勝算，可以通過疫苗和生活方式進行預防，還可以通過藥物進行治療。