局部皮瓣修復(fù)復(fù)發(fā)性鼻翼基底細(xì)胞癌術(shù)后全層缺損1例

鄢 寧 吳文科 胡 革 朱鎮(zhèn)華

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長(zhǎng)沙 410007

外鼻基底細(xì)胞癌發(fā)生于上皮的基底層，常發(fā)生于鼻翼和鼻尖，惡性程度較低，預(yù)后尚可[1]，為臨床上常見(jiàn)的皮膚癌，發(fā)病率占皮膚癌的65%～75%[2]。外鼻基底細(xì)胞癌多見(jiàn)于老年人，早期臨床癥狀不典型，老年患者難以重視，其確診需要病理切片檢查。我院收治的1例復(fù)發(fā)性鼻翼基底細(xì)胞癌術(shù)后全層缺損患者，分析其腫瘤復(fù)發(fā)的原因，探討再次手術(shù)修復(fù)鼻翼全層缺損的方法，旨在提升對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的敏感性及評(píng)價(jià)局部皮瓣修復(fù)全層缺損的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，69歲。因右側(cè)鼻翼基底細(xì)胞癌術(shù)后5年，新發(fā)腫物1個(gè)月于2019年9月18日入院。患者自訴30 多年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻翼腫物，約綠豆大小，初無(wú)疼痛麻木不適，緩慢增大。5年前因腫物生長(zhǎng)迅速，在外院行局部腫物病檢疑似基底細(xì)胞癌，隨后患者就診于我院。完善術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)特殊，于我院行右側(cè)鼻翼基底細(xì)胞癌切除術(shù)+鄰位瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后患者門(mén)診定期隨訪。1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻翼外壁新發(fā)一綠豆大小腫物，逐漸增大，考慮復(fù)發(fā)可能性大。入院后查體（圖1）：右側(cè)鼻翼外壁可見(jiàn)一綠豆大小新生物，質(zhì)韌，無(wú)觸壓痛，向內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)。雙鼻黏膜色澤正常，雙鼻通氣可，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。鼻竇增強(qiáng)磁共振成像（MRI）（圖2）：右側(cè)鼻翼處可見(jiàn)類(lèi)圓形T1W1 等信號(hào)、T2W2 呈中央低信號(hào)周邊較高信號(hào)，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，大小約為18 cm×12 cm（箭頭處為復(fù)發(fā)腫瘤病灶），邊界尚清，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯侵犯，結(jié)合病史考慮腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后病檢示：鼻翼基底細(xì)胞癌，最大直徑2.4 cm，局部壞死，浸潤(rùn)肌肉。

圖1 鼻翼外側(cè)新生物

圖2 鼻竇增強(qiáng)MRI

術(shù)前用筆標(biāo)記設(shè)計(jì)鼻唇溝翻轉(zhuǎn)皮瓣、額正中皮瓣路徑?；颊呷⊙雠P位，全麻下于右鼻翼腫物擴(kuò)大0.5 cm全層切除，鼻翼腫物及切緣術(shù)中冰凍切片病檢示鼻翼基底細(xì)胞癌可能性大，切緣陰性。右側(cè)鼻唇溝翻轉(zhuǎn)皮瓣以鼻外側(cè)動(dòng)脈為蒂，于脂肪層面充分松解皮瓣至右側(cè)鼻翼基底部，將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°修復(fù)鼻腔襯里，懸吊皮瓣，重塑右側(cè)前鼻孔。額正中皮瓣以滑車(chē)動(dòng)脈為蒂，于帽狀腱膜表面充分松解游離，翻轉(zhuǎn)向下覆蓋右鼻翼外側(cè)緣缺損。重建鼻翼基底頰區(qū)凹面，從鼻唇溝區(qū)頰部缺損下端充分松動(dòng)風(fēng)箏皮瓣，向鼻翼基底緣推進(jìn)形成鼻翼基底頰區(qū)凹面，V-Y 式切口設(shè)計(jì)（圖3）。術(shù)后7 d 拆線。術(shù)后21 d 行額正中皮瓣斷蒂術(shù)，斷蒂時(shí)對(duì)右側(cè)鼻翼、鼻背組織進(jìn)行修剪縫合，以符合原鼻翼外形。二期術(shù)后7 d 拆線。

圖3 手術(shù)設(shè)計(jì)

術(shù)后皮瓣均成活，創(chuàng)面愈合可，皮瓣與顏面部皮膚顏色、質(zhì)地相似（圖4）。面部雙側(cè)對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，患者滿意手術(shù)效果?；颊叨ㄆ陂T(mén)診隨訪，無(wú)特殊不適。

圖4 術(shù)后創(chuàng)面

2 討論

外鼻基底細(xì)胞癌因較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移故常選擇手術(shù)治療[3]，然而外科手術(shù)只是疾病治療的第一步，還需配合術(shù)后密切隨訪。該病病程進(jìn)展緩慢，若專(zhuān)科醫(yī)師知識(shí)儲(chǔ)備不足對(duì)該病認(rèn)識(shí)缺乏敏感性、早期癥狀不典型難以發(fā)現(xiàn)和簡(jiǎn)要的局部查體而未進(jìn)一步使用相關(guān)診療設(shè)備協(xié)助診療，容易出現(xiàn)誤診、漏診[4]，術(shù)后隨訪也需要注意。本案例患者術(shù)后又再生腫瘤，可能與第一次手術(shù)范圍過(guò)小、腫瘤肉眼范圍內(nèi)的清除干凈以及未進(jìn)行有效、專(zhuān)一的隨訪有關(guān)。此為再次手術(shù)切除癌灶后留下組織缺損，為不影響患者外觀，需要對(duì)組織缺損進(jìn)行修復(fù)[5]，然而組織缺損的面積范圍最終由術(shù)中病檢切緣是否陰性來(lái)決定[6]。在修復(fù)外鼻時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到鼻居面部正中，任何外形、顏色、皮膚的改變都極為突兀，鼻外形需注意凹面、凸面或凹凸交替面。鼻翼為鼻部的亞單位結(jié)構(gòu)[7]，鼻翼呈弧形，頂點(diǎn)位于中外1/3 交界處，鼻翼外1/3 近乎與面部垂直[8]，鼻翼修復(fù)再造時(shí)應(yīng)維持鼻的三維立體結(jié)構(gòu)。在修復(fù)鼻部缺損時(shí)既要維持美觀又要保留功能，是外科醫(yī)生進(jìn)行修復(fù)操作的難點(diǎn)[9]。修復(fù)外鼻缺損有局部皮瓣和游離皮瓣兩大類(lèi)型，其中局部皮瓣有菱形瓣、雙葉瓣、風(fēng)箏瓣、眉間旋轉(zhuǎn)皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額部皮瓣[10]。

對(duì)于復(fù)發(fā)性鼻翼惡性腫瘤進(jìn)行第二次腫瘤切除再修復(fù)手術(shù)時(shí)，鼻翼的全層擴(kuò)大切除為腫瘤的安全切緣及無(wú)瘤原則提供了可靠性依據(jù)。鼻翼全層組織的小缺損，即直徑＜1 cm 的缺損采用耳輪組織移植較為可行[11]，而較大的缺損時(shí)，則常用鼻唇溝皮瓣修復(fù)[12]或使用血管化游離前臂皮瓣進(jìn)行修復(fù)[13]。本例手術(shù)修復(fù)鼻翼全層缺損，根據(jù)鼻竇MRI 病灶約1.8 cm×1.2 cm，可知在手術(shù)時(shí)切除腫瘤病灶范圍會(huì)更大。在本例研究中，右側(cè)鼻翼全層幾乎全部缺損，修復(fù)三維立體結(jié)構(gòu)難度較尋常增加，同時(shí)避免右側(cè)鼻翼術(shù)后塌陷影響對(duì)稱(chēng)美學(xué)效果，鼻翼的襯里修復(fù)可使鼻翼的厚度與對(duì)側(cè)一致，則需要多個(gè)鄰位皮瓣聯(lián)合修復(fù)。本例修復(fù)鼻翼全層缺損采用鼻唇溝皮瓣和額正中皮瓣行鼻外形和鼻腔襯里再造術(shù)，為較好地保持鼻-頰獨(dú)特外形予風(fēng)箏皮瓣進(jìn)行填補(bǔ)，以盡大限度地維護(hù)外鼻立體美學(xué)和對(duì)稱(chēng)美學(xué)，且可提供給鼻缺損相似的皮膚色澤、質(zhì)地和功能，能最好地解決患者的顏面美觀。

鼻翼全層缺損主張以鼻唇溝皮瓣為主的多個(gè)皮瓣修復(fù)，術(shù)后瘢痕主要位于鼻唇溝內(nèi)，疤痕隱藏隱蔽，術(shù)后外形立體、美觀，手術(shù)易于操作，手術(shù)時(shí)間較短，高齡患者最為適用。但帶蒂皮瓣需要成活后進(jìn)行二期斷蒂修復(fù)，在保留皮瓣蒂部期間可增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后注意傷口的清潔衛(wèi)生。對(duì)于伴有糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等不良因素的患者則需加強(qiáng)圍術(shù)期的管理[14]，有利于帶蒂皮瓣的存活。

對(duì)于較大較深鼻翼全層缺損者，多個(gè)鄰位皮瓣也難以修復(fù)時(shí)則可運(yùn)用血管化游離前臂皮瓣填補(bǔ)缺損。前臂皮瓣具有血管位置恒定、局部解剖變異較少，血管粗大且蒂部較長(zhǎng)，易于吻合，適合頭頸部缺損的修復(fù)和重建[15]。前臂游離皮瓣制取需要以主要供血?jiǎng)用}作為血管蒂，再與受區(qū)相匹配血管顯微吻合，吻合血管位于其相連的隧道內(nèi)[16]，然供區(qū)皮膚術(shù)后疤痕形成、色素沉著，影響美觀。前臂皮瓣的游離修復(fù)需要頭頸科醫(yī)師成熟的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，若出現(xiàn)血管皮瓣危象時(shí)需能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并挽救，在基層醫(yī)院難以進(jìn)一步開(kāi)展。前臂皮瓣脂肪和鼻部鄰位皮瓣脂肪相比仍較厚，重建修復(fù)后受供臃腫，立體美學(xué)難以建立，且鄰近皮瓣的色澤、質(zhì)地更貼近供區(qū)。

綜上所述，經(jīng)過(guò)對(duì)該例復(fù)發(fā)性外鼻基底細(xì)胞癌的手術(shù)治療深有體會(huì)：①外鼻復(fù)發(fā)的基底細(xì)胞癌，手術(shù)仍是首選治療方式，應(yīng)遵從“無(wú)瘤”“安全切緣”原則，保證腫瘤安全切除前提下再行術(shù)區(qū)美學(xué)重建；②外鼻處于顏面中央位置，應(yīng)極為重視其美學(xué)特點(diǎn)，減少對(duì)外形和輪廓的影響；③設(shè)計(jì)、重建修復(fù)外鼻缺損時(shí)應(yīng)根據(jù)腫塊大小靈活運(yùn)用局部皮瓣，提高手術(shù)成功率。