血栓彈力圖對顱腦損傷患者血液輸注評估治療指導

李繼紅 蔣維春 張羽平 胡 凱 章志明 涂雅婷

江西省景德鎮市第二人民醫院輸血科，江西景德鎮 333000

顱腦損傷為神經外科常見急危重癥，多由交通事故、失足摔倒等因素引發[1]。凝血功能障礙為顱腦損傷常見并發癥，易引發彌散性血管內凝血，造成多器官衰竭[2]。現階段，臨床通過靜脈輸注血液制品幫助患者控制病情，而改善預后。但由于該治療方式缺乏嚴謹標準，易造成血制品輸注過量，引發血栓再形成，加大二次手術的風險[3]。積極探尋更有效的檢測措施有重要意義。本研究分析血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）在顱腦損傷患者血液輸注中的應用效果，明確TEG 的應用價值，為臨床合理選擇檢測措施、規范使用血液制品提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會審核批準。選取2017年2月～2019年6月我院收治的70例重型顱腦損傷患者。納入標準：①經頭顱影像學檢查確診；②凝血酶時間12～15 s；③患者及家屬自愿簽署知情同意書；④格拉斯哥昏迷量表（GCS）[4]評分3～8分；⑤入院時間<24 h。排除標準：①多器官功能障礙綜合征者；②惡性腫瘤、急性感染期者；③急性重癥胰腺炎、尿毒癥者；④近期接受過活化蛋白C 治療者；⑤有開顱血腫清除術禁忌證。按照隨機數字表法分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

性別[n（%）]男組別年齡（歲） 體重（kg）女病因[n（%）]摔傷 車禍傷 砸傷 其他對照組（n=35）觀察組（n=35）χ2/t值P值18（51.43）20（57.14）17（48.57）15（42.86）0.230 0.631 39.08±4.56 39.11±4.53 0.028 0.978 56.87±3.72 56.41±3.70 0.519 0.606 10（28.57）10（28.57）13（37.14）14（40.00）7（20.00）6（17.14）0.114 0.990 5（14.29）5（14.29）

1.2 方法

兩組接受開顱血腫清除術治療。入室后給予生命體征監測，開放外周靜脈通道，全麻后行氣管插管。術中維持血細胞比容25%～35%、中心動脈壓6～10 cmH2O、平均動脈壓80～120 mmHg，患者體溫控制在36.0～37.0℃。對照組依據臨床經驗及血氣分析結果補充懸浮紅細胞，即每出血1000 ml，輸注血小板1人份，冷沉淀5～10 U，新鮮冰凍血漿500 ml 及懸浮紅細胞600 ml。觀察組則依據TEG分析結果補充血液制品，儀器選擇血栓彈力圖儀（Haemoscope Corporation，型號：TEG 5000），檢測指標分別為：凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、凝血角（α角）、最大振幅（MA）及凝血綜合指數（CI）。

1.3 觀察指標

比較兩組的術中血液輸注量、圍術期指標及術后情況。血液輸注量包括懸浮紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿及冷沉淀輸注量；圍術期的指標包括兩組的手術時間、術中出血量、術后6及24 h 引流量；術后情況包括兩組的二次開顱手術及4 周內死亡情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血液輸注量的比較

觀察組的懸浮紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿及冷沉淀輸注量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術中血液輸注量的比較（±s）

表2 兩組術中血液輸注量的比較（±s）

組別 懸浮紅細胞（ml）血小板（人份）新鮮冰凍血漿（ml）冷沉淀（ml）對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值730.69±118.52 566.30±102.79 6.199 0.000 1.05±0.14 0.78±0.11 8.972 0.000 594.21±113.46 415.08±95.72 7.139 0.000 280.90±55.21 196.65±40.39 7.286 0.000

2.2 兩組圍術期指標的比較

兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的術中出血量、術后6及24 h 引流量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組圍術期指標的比較（±s）

組別 手術時間（h）術中出血量（ml）術后6 h引流（ml）術后24 h引流（ml）對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值4.26±0.95 4.23±0.96 0.131 0.896 1321.84±226.75 1059.21±195.46 5.190 0.000 162.39±42.04 140.68±38.25 2.260 0.027 384.86±90.61 260.90±85.74 5.879 0.000

2.3 兩組術后情況的比較

觀察組的二次開顱手術率為5.71%（2/35），低于對照組的22.86%（8/35），差異有統計學意義（χ2=4.200，P=0.040）；兩組4 周內死亡情況，觀察組0例（0.00%）與對照組的3例（8.57%）比較，差異無統計學意義（χ2=1.393，P=0.238）。

3 討論

顱腦損傷患者由于凝血系統異常興奮，入院時血液多為高凝狀態。在施行開顱手術時，依據臨床經驗及血氣分析無法獲得凝血動態信息，易造成血制品輸注過量或不足，而加大腦組織受損程度[5]。TEG為非侵入性檢測方式，可通過全面觀察患者血凝及纖溶過程判斷其凝血功能，而評估再出血的風險，指導術中及術后輸血，已廣泛應用于體外循環、器官移植手術[6-7]。

本研究結果顯示，觀察組的術中懸浮紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿及冷沉淀輸注量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的術中出血量、術后6及24 h 引流量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組的二次開顱手術率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組4 周內死亡情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示將TEG 應用于顱腦損傷患者效果顯著，利于減少術中血液輸注量、術中出血量、術后6及24 h 引流量，同時降低二次開顱手術率，對臨床合理使用血液制品有一定的指導作用。分析其原因：TEG 參數通常包括R、K、α角、MA以及CI。其中，R值可反映凝血因子及血小板活性，正常范圍為5～10 min，低于5 min時，提示凝血因子及血小板活性偏高，超過10 min時，提示凝血因子及血小板活性偏低[8-9]。K值為血凝塊強度達到20 mm時所用的時間，α角為曲線分叉所形成的角度，其正常范圍為53°～72°。K值與α角多用于反映部分血小板的功能及纖維蛋白原水平[10]。當K值低于1 min 或/且α角＞72°時，提示纖維蛋白水平偏高，當K值＞3 min或/且α角<53°時，提示纖維蛋白水平偏低[11]。MA 可反映血凝塊最大硬度或強度，可用于評估血凝塊形成的穩定性，其正常值為50～70 mm[12]。CI 正常范圍為-3～+3，高于+3時，表明血液處于高凝狀態，低于-3 則提示為低凝狀態[13]。TEG 通過動態監測凝血全貌，反映參與凝血過程所有物質的綜合功能狀態，利于對凝血功能做出更準確的評估，分析引發患者凝血功能異常原因，從而對血液制品成分選擇提供指導，同時控制輸注量，避免盲目輸注血液制品，而改善凝血功能狀態，降低術中出血量及術后24 h 引流量，避免二次開顱等不良事件的發生[14-15]。

綜上所述，將TEG 應用于顱腦損傷患者效果顯著，利于減少術中血液輸注量、術中出血量及術后24 h引流量，同時降低二次開顱手術率，對臨床合理使用血液制品有一定的指導作用。