男性因素宮腔內人工授精臨床妊娠率的獨立危險因素分析

林麗娜 張哲歡 周欣業 黃曉帆 潘 婷

廣東省汕頭市中心醫院生殖醫學中心，廣東汕頭 515075

宮腔內人工授精（intra-uterine insemination，IUI）即以非性交方式，將丈夫精液經過處理后注入女性生殖道內，以促使精卵自然結合達到妊娠生育的目的。IUI 雖然具有經濟、創傷小、操作簡單等優點，但臨床資料表明IUI的妊娠率并不高[1]。目前，對于IUI妊娠率影響因素的認識尚不統一，各學者所持觀點不盡相同，故本研究回顧性分析我院生殖醫學中心收治的966個周期IUI 者的臨床資料，探討影響男性因素IUI臨床妊娠率的主要因素，以期為臨床工作提供指導與幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2018年10月廣東省汕頭市中心醫院收治的454 對不孕夫婦作為研究對象，共966個周期。納入標準：①女方內分泌結果正常，或者女方經治療后內分泌結果正常；②女方無盆腔炎癥；③女方進入周期前經子宮輸卵管碘油造影、或經B超造影、或經腹腔鏡檢查證實至少有一側輸卵管通暢；④男方有性功能障礙和（或）精液異常包括輕中度少精癥（精子濃度<15×107）、弱精癥（PR 前向運動精子率不足32%）、非嚴重畸形精子癥、液化異常；⑤所有研究對象在接受IUI治療前，均接受完善的相關術前檢查，核查結婚證、身份證，簽署IUI 知情同意書及多胎妊娠減胎知情同意書。排除標準：有妊娠禁忌證者。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 IUI

1.2.1.1 自然周期 月經第10～12天開始行陰道B超監測卵泡生長，卵泡直徑>16 mm時，每天監測1次，同時開始測量尿黃體生成素（LH）。當尿LH 顯陽性后的24～36 h 予以實施IUI；若優勢卵泡直徑18 mm 以上而未出現尿LH 峰，則首先注射絨毛膜促性腺激素（HCG）（武漢欣欣佳麗生物科技有限公司；生產批號：201705022）5000～10 000 U，24～36 h后進行IUI。

1.2.1.2 促排卵方案 針對自然周期失敗者（特別是月經不規則患者、自然周期不排卵患者）采用藥物誘發排卵周期。應用克羅米芬（CC）（上海衡山醫藥有限公司；生產批號：20131211）或促性腺激素（Gn）[藍十字生物藥業（北京）有限公司；生產批號：20150314]或來曲唑（LE）（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；生產批號：20160421）誘導排卵。具體方法：女方月經周期第3～5天口服CC 50～100 mg/d，或口服LE 2.5～5.0 mg/d，連續服用5 d，或注射Gn 37.5～75.0 U，并且在給予用藥治療期間，應用陰道B超監測卵泡發育情況，以及子宮內膜厚度；若單純應用CC 或單純應用LE 卵泡發育欠佳者，可適當加用Gn，在月經第10天開始，應用陰道B超監測卵泡大小、子宮內膜厚度，結合卵泡監測情況，針對性調整用藥劑量。若優勢卵泡直徑≥18 mm、且尿LH 顯陽性時，給予女方注射HCG 5000～10 000 U，并于注射后24～36 h后進行IUI。

1.2.2 精液采集和處理

男方需禁欲2～7 d，以手淫法進行精液采集，置于無菌取精杯中，操作者采用37℃液化，并以梯度離心法處理。具體方法：將1.5 ml 90%濃度梯度液（Vitrolife公司，瑞士）加入至15 ml 尖底離心管底部，于上層輕輕加入1.5 ml 45%濃度梯度液（400 g），常規離心20 min，去上清；將沉淀轉入另一離心管中[含有2 ml G-IVF培養液（Vitrolife公司，瑞士）]，混勻后400 g，離心5 min，去上清；重復上一步操作，最后向沉淀中加入0.5 ml 新鮮培養液混勻，留作授精用。

1.3 觀察指標

觀察并分析女方年齡、男方年齡、不孕年限、促排方案、不孕類型、IUI周期數、處理后前向精子總數等因素與IUI妊娠率的關系。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素相關性分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究樣本的資料

本研究共納入454 對患者，共966個IUI周期，其中117個周期獲臨床妊娠，總周期妊娠率為12.1%（117/966），累積妊娠率為25.8%（117/454）。

2.2 男性因素IUI妊娠率的單因素分析

單因素分析結果顯示，女方年齡、男方年齡、促排方案、不孕類型、IUI周期數對男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無統計學意義（P>0.05）。不孕年限≤3年的妊娠率高于不孕年限>3年，處理后前向精子總數>107的妊娠率高于處理后前向精子總數≤107，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3 男性因素IUI妊娠率的多因素Logistic回歸分析

Logistic 多因素分析結果顯示，不孕年限≤3年及處理后前向精子總數>107為影響男性因素IUI妊娠率的主要因素（OR>1，P<0.05）（表2）。

3 討論

隨著社會的發展和生活習慣的改變，工作繁忙、精神心理壓力大、環境污染、生育年齡推后等問題使不孕癥患者數量攀升。IUI 是輔助生殖技術中較為常用的有效技術，其與人類正常生殖生理過程相似，而且操作簡便易行、創傷小、花費少，給予不孕癥患者提供有效經濟的治療方案。IUI 成功率受多種因素的影響，如女方年齡、男方年齡、不孕年限、促排方案、不孕類型、IUI周期數、處理后前向精子總數等，目前各生殖中心報道IUI 成功率為11%～18%不等。本研究結果顯示，IUI周期妊娠率為12.1%，累積妊娠率為25.8%。

本研究結果顯示，女方年齡、男方年齡對男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示男女方年齡不影響IUI的預后。陸杉等[2]在302位男性因素IUI 發現女方年齡<30歲、30～34歲、≥35歲者的妊娠率分別為13.1%、12.3%、15.6%，差異無統計學意義（P>0.05），提示男方年齡對于IUI的妊娠率無明顯影響，與本研究結果一致。

表1 男性因素IUI妊娠率的單因素分析[n（%）]

表2 男性因素IUI妊娠率的多因素Logistic回歸分析

本研究結果顯示，不孕年限≤3年的妊娠率高于不孕年限>3年，差異有統計學意義（P<0.05）。徐仰英等[3-4]的研究發現，隨著不孕年限的延長，不孕夫婦的精神壓力逐漸增大、病因更為復雜，而且不孕程度更嚴重，而且患者的心理承受壓力、社會承受壓力也隨之增加，同時，隨著不孕年限的增加，妊娠率呈下降趨勢。速存梅等[5]也報道不孕年限<2年者的IUI 臨床妊娠率最高，≥5年者其IUI 臨床妊娠率顯著降低。因此，IUI妊娠結局的預測因素可以不孕年限作為評估，建議不孕癥夫婦早診斷早治療。

研究報道對于男性因素導致不孕的治療方法中，超促排卵和自然周期進行IUI治療，結局無明顯差異[6]。本研究結果顯示，IUI周期數對男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示以男方因素IUI 促排卵的妊娠率無提高。其原因一部分是由本中心促排卵周期IUI患者只有1～2個成熟卵泡排卵，當成熟卵泡≥3個，則取消IUI周期，所以促排周期妊娠率與自然周期無明顯差異。本研究結果顯示，不孕類型對男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無統計學意義（P>0.05），而部分文獻報道繼發不孕成功率略高于原發不孕[7-9]。有學者認為原發不孕病因復雜，而治療效果的影響與檢查方法受限有關。繼發不孕患者曾有過孕產史，不孕原因相對明確，若及時治療，則可有助于提高妊娠率[10-11]。

本研究結果顯示，IUI周期數對男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無統計學意義（P>0.05），與隋洋等[12]的結果一致。當IUI治療周期>3次時妊娠率反而略有下降，分析其原因，可能是有些不孕癥夫婦存在不能通過IUI治療糾正的復雜不孕因素，因此，若增加IUI治療周期數依然無法使其妊娠，建議其通過IVF-ET 等技術助孕。對于IUI治療周期數與妊娠率的關系，國內外學者持不同觀點，Choe 等[13]的研究結果顯示，累積2.8個周期可達到較好的出生率，重復周期數到4個時，未明顯提高出生率。而Chen 等[14]則認為隨著重復周期數增加，累積妊娠率也隨著增加，當重復9個周期時，累積妊娠率可達41.2%。精液經洗滌優化處理，其精漿內成分包括抗精子抗體、前列腺素、免疫活性細胞等被去除（或減少），因此精子密度提高，精子活性增強，精子運動能力及穿卵能力也隨之增加，從而提高精子授精能力。實施IUI治療可幫助精子穿過宮頸屏障，但精子到達宮腔后，在輸卵管與卵子結合過程則仍需要精子自身運動來完成。原衛生部176號文件規定IUI 前向運動精子數應>107。多數文獻支持處理后前向精子總數>107可獲得較高的IUI 成功率[15-16]。因此，處理后前向精子總數可以作為反映精子前向運動能力的公認指標之一，具有重要的IUI 成功率預測價值。

綜上所述，在男性因素IUI 中，不孕年限以及處理后前向精子總數均為影響臨床妊娠率的獨立危險因素，而女方年齡、男方年齡、促排方案、不孕類型、IUI周期數則無顯著的影響作用。