事件樹事故樹分析法在某養老機構火災風險評估指標體系中的應用探析

劉 璐 （合肥市包河區消防救援大隊，安徽 合肥 230001）

隨著社會老齡化進程的不斷加快，老年人數量不斷增加，社會到敬老院、養老院、頤養院等各類養老機構的需求越來越高。但由于缺乏較為成熟的管理和服務體系，各類安全問題凸顯，尤其是在消防安全管理，盡管建設標準不斷提高，例如在《建筑設計防火規范》（GB50016-2014 2018年版）中，對老年人照料設施（即普遍意義上的養老機構）增加了很多具體的強制性規范，建設標準一再提高。但由于針對現有養老機構缺乏有針對性的火災風險評估指標體系，對火災的發生發展很難預判，導致近年來養老機構火災一發再發，造成了重大人員傷亡和無法挽回的損失。2015年5月25日，河南魯山縣康樂園老年公寓就發生了一起39人死亡、6人受傷的火災事故，也是近五年來造成人員傷亡最為慘重的養老機構火災。

本文選定養老機構所在的建筑，是一棟由原丙類火災危險性高層廠房改建成的老年人照顧設施，一類高層公共建筑。改建后的建筑地下1層地上11層，建筑高度45m，框架結構、二級耐火等級。建筑內設有火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、機械加壓送風系統、機械排煙系統、室內外消火栓系統、火災應急照明和疏散指示標志等。

1 火災風險評估方法的選定過程

常見火災風險評估的方法，大致可分為定量、半定量和定性分析三大類。因為火災是一個階段性發展的過程，每一個階段中微小的變化都會直接或間接影響下一個階段的進程。經過查閱各類文獻后，本文認為，采用事件樹事故樹分析法來建立該養老機構的火災風險評估指標體系，是一種相對合適的方法。

1.1 假定養老機構火災場景

假定該養老機構的某個房間發生火災，同時考慮火災從發生、發展、到發現火災、組織人員疏散以及消防救援站撲救火災等一系列場景。

假定該養老機構發生的是一起電氣線路故障發生的火災，假定起火點位于一層雜物間內，周圍可燃物較多，火災荷載較大，火勢蔓延迅速，由于建筑內的自動消防設施癱瘓，造成了重大人員傷亡和財產損失。

1.2 火災事故發展事件樹分析在該養老機構上的運用

事件樹分析法，是一種按照時間順利，推理時間過程中可能的結構，從中辨識出危險源的方法。解析該養老機構，就是以火災過程為發展軸線，從火災發生開始，到是否成功撲救，初起火災進行分叉，然后到火災發展階段，自動消防設施能否正常發揮作用進行分叉，再到消防救援站能否成功撲救火災，最后撲救失敗。明確了各階段的充分必要條件后，結合各個階段的處置措施，繪制出該養老機構火災發展事件樹圖（圖1）。

1.3 劃分火災階段

圖1 某養老機構火災事故發展事件樹圖

根據火災發展的一般流程，劃分了如下幾個火災階段，同時作出假設：

①發生火災時，起火點周圍無人員或人員素質有限，對火災初期處理不當，出現錯誤行為，這是導致了火災蔓延的必要條件；

②起火建筑內自動消防設施出現故障，無法正常啟動發揮作用，是導致火災蔓延的必要條件；

③消防救援機構指揮中心接到報警后，調派了轄區內最近的消防救援站趕赴現場撲救，但由于起火建筑修路占用消防車通道，導致消防車的速度緩慢且道路無法通行，無法靠近起火建筑，消防員只能遠距離鋪設水帶進行滅火，最終滅火失敗。

在以上假設的基礎上，對該養老機構火災過程進行劃分，有以下四個階段：

①火災發生，養老機構內的點火源由于某種原因與可燃物接觸，在助燃物的作用下發生燃燒現象；

②火災初起，火勢開始向周圍蔓延，此時由于面積較小，火勢也在可控的范圍內，可由建筑內配備的消防設施撲滅；

③火災蔓延發展，建筑內溫度升高，同時產生大量高溫有毒煙氣，建筑內配備的消防設施無法滿足滅火需要，同時火災開始蔓延；

④火災猛烈燃燒。火災突破橫向防火分區和縱向防火分隔，整棟建筑呈現立體燃燒，造成重大人員傷亡和財產損失。

1.4 火災事故發展事故樹分析在該養老機構上的運用

根據事故樹分析繪制的普遍方法，本文以火災發生的失敗事件為頂事件。在繪制過程中，每個基本事件以數字來表示。事故樹的頂上事件為第一層，用代碼T來表示。以發生火災的事故樹為例，頂上事件即為火災發生T，可燃物和點火源為下一層次中間事件，可燃物和點火源的代碼分別是M1和M2，以此類推下一層事件，同層次按照由左向右的順序依次標號。到達基礎事件層，第一個因素是固體可燃物，以代碼X1，其他順序類推。

圖2 發生火災的事故樹圖

圖3 初起火災的事故樹圖

圖4 火災蔓延的事故樹圖

圖5 火災猛烈燃燒的事故樹圖

某養老機構火災風險評估指標體系

①階段一：繪制發生火災的事故樹圖（圖2）

從圖中可知，可燃物和點火源共同作用下，會導致火災的發生。其中常見可燃物可有固定和移動兩種形態。點火源有建筑內部點火源和建筑周邊點火源。

②階段二：繪制初起火災的事故樹圖（圖3）

此階段，火災初起，可以通過建筑內配備的簡易滅火設施（如滅火器、消火栓等）進行火災撲救。但由于起火物周邊滅火器壓力不足或室內消火栓無水等，導致初起火災撲救失敗。

③階段三：繪制火災蔓延的事故樹圖（圖4）

此階段，室內溫度逐漸升高，火勢進一步蔓延。這時如果建筑內防火分隔發揮作用，可有效阻止火勢蔓延。但是如果滅火失敗，只有通過消防救援站進行滅火。

④階段四：繪制火災猛烈燃燒的事故樹圖（圖5）

此階段，火災突破防火分區，向整棟建筑蔓延，整棟建筑處于立體燃燒狀態，造成重大人員傷亡和財產損失。

2 建立該養老機構的火災風險評估指標體系

根據上述分析可知，影響該養老機構火災發生發展因素，可歸納為人和物兩個方面：其中人的因素包括人員情況和人的因素；物的因素分為建筑因素、消防設施和裝備隊伍。結合以上情況，建立了該養老機構火災風險評估指標體系，見上表所示。

3 結論

運用以上方法，對影響該養老機構火災的風險因素進行辨識，得出如下結論：

①基于事件樹事故樹分析法，形象地還原了火災發生發展的經過，對火災各階段的影響因素進行歸納，從而有助于對該養老機構的火災危險性進行評估，并提出消防安全整改意見；

②事件樹事故樹分析法是典型的定性分析法，如果僅僅用一種方法就搭建評估體系，理論依據略顯單薄，后期還可結合更多定量分析的方法，為指標體系建立提供信用保障。