基于魚刺圖的商場火災事故分析

董清麗，徐文斌，許雯婷 （安徽職業技術學院，安徽 合肥 230011）

1 商場

商場是指由各種商店組成的，面積較大，商品種類齊全的綜合商店。根據《消防監督檢查規定》（公安部第73號令）第三十五條、《重大火災隱患判定方法》（GA 653-2006） 第 3.3 條、《人員密集場所消防安全管理》（GA 654-2006）第3.2條規定，商場是人員聚集的室內場所，屬于人員密集場所。國內大部分城市都有大型商場，商場內有服飾店、餐飲店、電影院、KTV、超市、家庭用品店等類型的商店，商場內商品種類繁多，大部分為易燃可燃物質。商場內人員量大，人員的年齡、地區來源、學歷層次、從事的職業、精神狀態復雜，人員流動也快[1]。商場內電器設備多，電器線路復雜[2]。根據以上這些特征，商場具有引發火災的可能，存在很大的火災隱患。

據應急管理部消防救援局通報，近十年來發生的群死群傷事故36起，死亡677人。36起火災事故分布在9類場所，如圖1所示，其中商業場所發生7起，比例最大為19.44%。引發火災的直接原因有電氣原因、電動自行車起火、違章電焊、違章燃放、人為防火等，其中由電氣原因引發的火災的比例最大為60%，如圖2所示。

商場一旦發生火災，會造成惡劣的社會影響，這凸顯了商場消防安全的重要性。因此，找出商場火災故事發生的原因，分析商場火災事故造成大量人員傷亡和財物損失的要素，提出相應的防范措施，對于商場消防安全的管理具有重要的意義。

圖1 火災發生場所比例圖

圖2 引發火災直接原因比例圖

2 魚刺圖法

魚刺圖是日本管理大師石川馨先生在1953年為尋找和分析質量問題時提出的，又名石川圖，是一種發現問題“根本原因”，透過現象看本質的分析方法，又名因果圖[3]。因所繪制的分析圖形像一條完整的魚，有骨有刺，故名魚刺圖。用這種分析方法分析事故，可以使復雜的原因系統化、條理化，把主要原因搞清楚，也就明確了預防對策[4-5]。

本文通過魚刺圖分析法，查找導致商場火災事故的要素，對商場的人員因素、設備因素、管理因素、環境因素進行詳細的分析，提出商場消防安全工作的建議。

3 百貨商場火災事故魚刺圖分析

根據調查，在以往的商場火災事故調查報告中，商場火災事故的原因一般會涉及四個方面的原因。一是設備原因，如消防設備不能正常有效的運行等；二是人的原因，如人員疏散不正確等；三是管理的原因，如消防整改措施未落實等；四是環境的原因，如消防車道被堵塞等。因此，百貨商場屬于人－物－管理－環境系統。圖3為商場火災事故總體要因魚刺圖。

圖3 商場火災事故總體要因魚刺圖

3.1 人員因素魚刺圖

依據《機關、團體、企業、事業單位消防安全管規定》（公安部令第61號公布）、《人員密集場所消防安全管理》（GA654-2006）、《中華人民共和國消防法》、《建設工程消防監督管理規定》中相關規定，繪制商場火災事故人的因素魚刺圖如圖4。

圖4 商場火災事故人的因素魚刺圖

其中，消防安全管理人員包括消防安全責任人、消防安全管理人、部門消防安全責任人、人員密集場所產權單位、使用單位或委托管理單位。消防安全工作人員主要包括消防控制室值班員、消防設施操作維護人員、保安人員、專職消防隊、義務消防隊和志愿消防隊人員。

3.2 物的因素魚刺圖

根據《中華人民共和國消防法》、《人員密集場所消防安全管理》、《建筑滅火器配置設計規范》（GB 50140-2005）、《建筑設計防火規范》、《消防給水及消火栓系統技術規范》（GB50974-2014）、《建設工程消防驗收評定標準》相關規定，繪制商場火災事故設備的因素魚刺圖如圖5。

此處將裝修材料、防火材料、防火分區歸為物的因素大類。

從圖2中看出，引發群集性火災的直接原因大部分為電氣原因，因此電氣設備缺陷標注為重要要因。

圖5 商場火災事故物的因素魚刺圖

3.3 管理因素魚刺圖

根據《人員密集場所消防安全管理》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國突發事件應對法》相關規定，繪制商場火災事故管理的因素魚刺圖如圖6。

圖6 商場火災事故管理的因素魚刺圖

3.4 環境因素魚刺圖

根據《消防給水及消火栓系統技術規范》（GB50974-2014）、《中華人民共和國消防法》相關規定，繪制商場火災事故環境的因素魚刺圖如圖7。

3.4.1 現場環境不良

百貨商場周圍環境主要對火災的蔓延、火災的撲救均有影響。商場毗鄰的可燃建筑、商場周圍堆積的可燃物均會促使火勢向周圍環境蔓延，商場周圍的室外消火栓影響消防撲救時的供水，消防站到火災現場消防車道影響火災撲救的重要因素。

3.4.2 意外環境不良

意外環境不良有大風、干燥等有利于火災發生發展的天氣條件，地震、干旱、高溫等容易使火災的發生發展失去控制的自然災害，戰爭、犯罪等會導致火災發生發展以及火災的撲救工作失去控制的意外情況。

圖7 商場火災事故環境的因素魚刺圖

4 百貨商場火災事故防控措施與建議

根據相關法規條例規定，對百貨商場火災事故的預防以及火災事故的撲救從人員、設備、管理和環境四個方面提出預防控制措施。

4.1 人員

①消防安全管理人應經過消防職業培訓，持證上崗。消防控制室值班員、消防設施操作維護人員應通過消防行業特有工種職業技能鑒定，持有“建（構）筑物消防員職業資格證書”，并能熟練操作消防設施。根據消防法規的規定建立專職消防隊、志愿消防隊或義務消防隊，并配備相應的消防器材和裝備。電氣焊工、電工、易燃易爆化學物品操作人員須經有關專業部門培訓，考核合格，領取相應上崗證后，方可上崗。

②消防安全管理人員、消防安全工作人員應按照有關法律法規規定，履行職責，定期開展防火檢查、防火巡查及火災隱患的整改，保證消防設施器材的完好有效，保證消防通道暢通，能及時發現初起火災并正確應對。

③電氣焊工、電工、易燃易爆化學物品操作人員應按規定履行動工審批手續，落實相應作業現場的消防安全措施，熟悉危化品的性能，熟練掌握防火滅火措施，做好隔離熱源的措施。

④公安機關消防機構及其工作人員應當按照法定的職權和程序，對人員密集場所進行消防設計審核、消防驗收和消防安全檢查，做到公正、嚴格、文明、高效。

⑤商場一般工作人員須進行上崗前消防安全培訓，掌握防火滅火的基本知識，知道自己所在崗位中的火災危險性，能進行崗前、崗后防火檢查，做好交接班工作。

⑥商場顧客應按規定履行相關義務，維護消防安全，保護消防設施，不得損壞、挪用或者擅自拆除、停用消防設施、器材。不攜帶易燃易爆危險品進入公共場所。發現火災應當立即報警。

⑦所有人員均應提高消防意識，積極參加消防培訓和消防宣傳教育，不得存在僥幸心理。

4.2 設備

①建筑構件和建筑材料的防火性能、防火分區、平面布置必須符合國家標準或者行業標準。公共場所室內裝修、裝飾根據國家工程建筑消防技術標準的規定，應當使用不燃、難燃材料的，必須選用依照產品質量法的規定確定的檢驗機構檢驗合格的材料。

②人員密集場所需要使用易燃易爆化學物品時，應根據需要限量使用，存儲量不應超過一天的使用量，且應由專人管理、登記。

③滅火器、消火栓、自動噴水滅火系統、自動報警系統、疏散通道、應急廣播、消防電源等消防設施設備應保持完好有效。

④電氣設備有專門人員定期檢修，避免短路、過負荷、過熱等現象。

4.3 管理

①單位應落實消防安全責任制，制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規程，根據人員集中、火災危險性較大和重點部位的實際情況，制訂有針對性的滅火和應急疏散預案。應定期組織員工熟悉滅火和應急疏散預案，并通過預案演練，逐步修改完善。

②單位應按照國家標準、行業標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效；保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通，保證防火防煙分區、防火間距符合消防技術標準；組織防火檢查，及時消除火災隱患。

③各級人民政府應當組織開展經常性的消防宣傳教育，并引導媒體及教育機構有針對性地面向社會進行消防宣傳教育，提高公民的消防安全意識。

4.4 環境

保持室外消火栓、消防車道的暢通。消防車道上不允許停放車輛，防止發生火災時堵塞。

5 結論

大型商場火災事故具有一定的可控性和預防性，定期開展消防檢查和消防巡查，發現并及時消除火災隱患，可有效預防火災事故的發生。但是，一旦發現初期火災，要冷靜處理，立即報警，用科學的方法撲救，并及時疏散商場內人員，盡量降低火災造成的損失。