髂筋膜間隙阻滯研究進展

柴彬 詹利 王茂 梅偉

髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，FICB)對于髖關節、股骨、膝關節手術是極具價值的區域麻醉和鎮痛技術[1-3]。最近的解剖學、放射學和臨床研究提示體表定位腹溝股韌帶下入路FICB存在明顯局限性[4-6]。有學者相繼提出數種腹股溝韌帶上入路FICB[7-10]。研究表明，腹股溝韌帶上入路FICB比腹股溝韌帶下入路FICB能更確切地阻滯腰叢分支神經[11-12]。本文將從FICB的臨床解剖、研究歷史、阻滯入路、臨床應用注意事項等幾個方面進行總結。

一、臨床解剖

髂筋膜間隙是一個復雜的潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為骨盆和髂肌。髂筋膜起自髂嵴的上外側，向內與腰大肌筋膜結合，淺層被闊筋膜覆蓋；在腹股溝區與縫匠肌筋膜相連，內側與恥骨肌相連。髂筋膜位于股鞘的后方，股靜脈和股動脈并未在此間隙內[13]。腰叢發出4條主要神經：股神經、股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經，在髂筋膜深面走行，同位于髂筋膜間隙內[13]。

二、研究歷史

Winnie等[14]首先描述了在腹股溝皺褶處采用血管旁技術實施腰叢阻滯，即“3合1阻滯”。在Winnie等的原始文獻中，采用>20 ml的局麻藥可以穩定阻滯腰叢的三個分支(股神經、股外側皮神經、閉孔神經)，但隨后的臨床研究和影像學研究均無法證實藥物具有3合1的擴散效果[15-16]。目前觀點認為，采用“3合1阻滯”，只有股神經和股外側皮神經可以確切地被阻滯，閉孔神經多數不能被阻滯。通過對腰叢各分支和髂筋膜之間解剖學關系的研究，Dalens等[13]闡述了一種新的腰叢阻滯入路：髂筋膜間隙阻滯(FICB)。因為，腰叢神經分支位于髂筋膜深面，假設在髂筋膜深面注射足夠容量的局麻藥，腰叢分支則會被阻滯。Dalens等介紹了體表定位法實施FICB。該臨床研究發現，體表定位法實施FICB，三支目標神經完全阻滯率為90%，而“3合1阻滯”成功率僅為12%[13]。隨著超聲可視化技術在區域阻滯中的應用，超聲引導FICB在臨床實踐中被廣泛應用。Dolan等[4]首先報道了超聲引導FICB，發現其阻滯成功率較高。

三、超聲引導FICB入路

1.經典入路(腹股溝韌帶下入路FICB)：是將探頭平行放置于腹股溝韌帶下方的腹股溝皺褶處，識別內側的股動脈，股動脈外側的髂肌、縫匠肌，采用平面內技術，從探頭外側進針，在縫匠肌和髂肌交界處穿透髂筋膜(圖1)。阻滯成功的前提是：局麻藥必須向內側和外側充分擴散。

圖1 經典入路FICB探頭放置位置、超聲解剖示意圖和超聲圖像

經典入路的FICB是在腹股溝韌帶下方注藥，從解剖上來說，平臥位時腹股溝韌帶是一個相對高點，而股外側皮神經在腹股溝韌帶上方走行于髂筋膜下方，過腹股溝韌帶后穿髂筋膜走行于闊筋膜下方。因此，經典入路的FICB藥液必須盡量向頭端擴散，越過腹股溝韌帶這個高點才能阻滯髂筋膜下走行的股外側皮神經。經典入路FICB經常會出現股外側皮神經阻滯不全。

2.“沙漏征”腹股溝韌帶上FICB(也稱“領結征”)：Hebbard等[7]介紹了一種新的FICB入路，即縱向腹股溝韌帶上入路，病人仰臥位，線陣高頻探頭(6～14 MHz)矢狀位放置，以獲得髂前下棘的圖像，向內側滑動超聲探頭可以識別髂筋膜、縫匠肌、髂腰肌和腹內斜肌，縫匠肌和腹壁肌肉二者肌筋膜形成“沙漏征”，采用平面內技術由尾端向頭端進針到髂筋膜深面，通過水分離技術，觀察到局麻藥在髂筋膜和髂肌之間的間隙向頭端擴散，髂肌被局麻藥壓向深面，則認為阻滯成功(圖2)。

圖2 “沙漏征”FICB探頭放置位置、超聲解剖示意圖和超聲圖像

“沙漏征”腹股溝韌帶上FICB的基本原理：讓更多的局麻藥向腹股溝韌帶頭端擴散，并向位于腰大肌內側的閉孔神經擴散。Hebbard等[7]介紹了他們在150例病人中實施該阻滯，效果良好，無并發癥。很遺憾，Hebbard等的尸體解剖研究并沒有發現藥液浸染到閉孔神經。檢驗腹股溝韌帶上入路FICB是否有效阻滯閉孔神經，解剖學和放射學資料更有參考價值。Vermeylen等[17]通過CT成像和尸體解剖研究，得出要穩定地阻滯腰叢主要三支分支神經至少需要40 ml的局麻藥。Vermeylen等[12]對健康志愿者采用腹股溝韌帶下和腹股溝韌帶上兩種入路FICB，通過臨床評估和MRI成像評估局麻藥的擴散，結果顯示腹股溝韌帶上FICB可更可靠阻滯腰叢的三支主要分支。“沙漏征”FICB 操作簡單，圖像容易識別。越來越多的解剖學和臨床證據提示，腹股溝韌帶上“沙漏征”入路FICB可更穩定阻滯腰叢的三大分支。

3.“山坡征”腹股溝韌帶上FICB：Bullock等[8]介紹了另外一種腹股溝韌帶上FICB入路，用于全髖關節置換術鎮痛。具體操作方法為：病人仰臥，觸診定位患側髂前上棘，超聲探頭外側端放置于髂前上棘，內側端轉向病人肚臍。超聲下解剖結構從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜肌(或腹外斜肌腱膜)、腹內斜肌、腹橫肌、髂肌、髂骨，髂前上棘深面斜向內側的高亮回聲為髂骨，髂骨表面低回聲陰影是髂肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上。采用平面外技術進針，刺破髂筋膜，水分離確認針尖位置后，給予0.2%羅哌卡因30～40 ml(圖3)。Bullock等報道了5例“山坡征”FICB效果，均成功地阻滯股神經和股外側皮神經。“山坡征”入路FICB注射30 ml亞甲藍后，尸體解剖研究也證實，藥液可以浸染股神經和股外側皮神經，但閉孔神經是否被浸染并未提及。研究顯示，“山坡征”FICB可以提高術后鎮痛效果，減少阿片類藥物消耗，從而加速病人術后康復。“山坡征”腹股溝韌帶上FICB技術較新，超聲圖像也較容易識別，但因是平面外技術進針，且進針路徑靠近旋髂深動脈及其周圍的髂腹下、髂腹股溝神經，因此，有一定損傷動脈和周圍神經的概率。國內有學者針對該入路的弊端，對其做出改良，即探頭外側端向足側移動5 mm左右，避開髂前上棘骨性結構，這樣就可以采用平面內技術從病人髂棘側進針[18]，降低了操作難度，臨床效果又能得到保證。

圖3 “山坡征”FICB探頭放置位置、超聲解剖示意圖和超聲圖像

4.斜矢狀位腹股溝韌帶上FICB：Ridderikhof等[10]報道了另外一種新的FICB，斜矢狀位腹股溝韌帶上FICB。具體操作方法：病人仰臥，觸診確定髂前上棘，探頭矢狀位放于髂前上棘內側，并略向外側傾斜。超聲圖像第一個可識別的結構是高亮陡峭的髂骨，髂骨表面是髂肌，髂肌表面是高亮的髂筋膜。采用平面內技術，由尾側向頭側進針穿破髂筋膜注藥。超聲下顯示髂筋膜下方擴張、無回聲的藥液聚集，并向頭側擴散，標志著阻滯成功(圖4)。Ridderikhof等觀察斜矢狀位腹股溝韌帶上FICB用于急診髖關節骨折的病人鎮痛效果，結果顯示FICB后60分鐘NRS疼痛評分明顯下降。

圖4 斜矢狀位FICB探頭放置位置、超聲解剖示意圖和超聲圖像

以上幾種主要的FICB入路探頭放置的位置不同，典型的超聲切面亦不同。對于腹股溝韌帶上FICB入路，我們編了一句口訣方便大家記憶：“腹股溝韌帶上FICB，萬變不離其宗，髂骨尋找最容易，髂骨表面看髂肌，髂肌表面髂筋膜”。也有學者建議把旋髂深動脈作為腹股溝韌帶上FICB的指示標志，經臨床實踐發現，在一些老年、肥胖或髂筋膜圖像模糊的病人，旋髂深動脈的確有很好的指示參考作用，可以提高FICB圖像辨識度和臨床阻滯成功率。

FICB成功與否，有兩個重要因素需要考慮：首先，容量是最重要的，需要大容量的局麻藥來獲得充分的擴散以阻斷靶目標神經[12]。因此，無論采用何種入路，容量是取得阻滯成功的必要條件。對于體表定位和超聲引導腹股溝韌帶下入路，建議至少使用30 ml局麻藥；對于超聲引導腹股溝韌帶上入路，要穩定阻滯股神經、股外側皮神經、閉孔神經需要的局麻藥容量至少為40 ml[12，19]。因FICB所需要的局麻藥容量較大，增加了局麻藥全身毒性風險，尤其在老年或小兒，應嚴格控制局麻藥總劑量。Desmet等[19]研究發現，注射0.5%羅哌卡因40 ml后的所有病人血漿羅哌卡因最高濃度尚在安全范圍內，羅哌卡因血漿最大濃度出現的時間為45分鐘，提示在實施阻滯后應監測、觀察病人至少45～60分鐘。第二：針尖必須置于正確的筋膜間隙平面。操作不熟練、解剖不熟悉以及筋膜間隙定位不準，是導致阻滯效果不佳的主要原因。肌內注射會導致局麻擴散不充分，同時增加了局麻藥全身毒性風險。采用腹股溝韌帶下橫向入路時，局麻藥向頭端和內側擴散效果有限。腹股溝韌帶上入路，局麻藥更多的向頭端擴散，尸體解剖、影像學和臨床證據均提示該入路的優勢，引起了臨床醫師的興趣和關注[7，17，19]。這也是最近幾年我們提倡并推薦腹股溝韌帶上FICB用于髖關節術前、術后鎮痛的原因。

與其他周圍神經阻滯一樣，FICB可以通過置管的方式延長鎮痛時間。但是，目前還沒有統一和明確的關于置管鎮痛的共識。目前尚不清楚置管鎮痛應使用固定的輸注速率還是使用間歇給藥方案，而固定輸注速率給藥方案，可能導致局麻藥擴散不充分，使用間歇脈沖給藥方案快速注射足量的局麻藥似乎更合理。目前，國內區域阻滯置管在區域阻滯鎮痛中比例并不大，其原因可能是感染、脫管、漏液、神經損傷、耗材費用等因素。延長單次注射阻滯效果是比較好的折中方案，專家共識中推薦的主要是使用右美托咪定作為佐劑，盡管證據有限，對于無明顯禁忌或神經損傷高危風險病人(如糖尿病病人)，不失為一種選擇。

四、展望

在過去的幾十年里，麻醉醫師探索了多種前方入路以阻滯腰叢神經及分支神經，來實施髖關節、股骨和膝關節手術的鎮痛。從基礎和臨床研究數據來看，腹股溝韌帶上入路FICB是一種有前途的阻滯技術，因為它更可靠地阻滯了股神經、股外側皮神經、閉孔神經。未來研究方向可重點關注以下幾個方面：(1)比較不同腹股溝韌帶上入路FICB的臨床效果，分析各自優缺點，并制定明確的腹股溝韌帶上入路FICB技術規范。(2)設計嚴謹的隨機對照試驗，對比腹股溝韌帶上FICB和其他阻滯技術優劣，為髖部手術前或術后鎮痛技術推薦順序提供證據。(3)比較單次和連續置管腹股溝韌帶上FICB，包括使用佐劑的單次阻滯技術，明確各自能達到的效果和最適用的手術類型，為個體化的鎮痛阻滯提供參考。