闌尾印戒細胞癌誤診為闌尾炎一例

李奧特 梁正子

病人，女性,69歲。因反復右下腹疼痛3個月余,再發1天于2019年4月16日入院。3個月前無明顯誘因出現右下腹疼痛,為陣發性脹痛,無惡心、嘔吐等不適,診斷為急性闌尾炎。病人拒絕行手術治療，予以保守治療后好轉出院。1天前再感右下腹疼痛,呈陣發性脹痛,伴惡心嘔吐，嘔吐一次,嘔吐物為胃內容物,無畏寒、發熱,無心悸、胸悶等不適,休息后疼痛無明顯緩解。既往身體健康。

體格檢查：體溫37.1度，心率96次/分，脈搏20 次/分，血壓123/78 mmHg，腹平,未見胃腸型蠕動波,右下腹壓痛明顯,伴反跳痛,肝脾未及,余未見異常。實驗室檢查：白細胞 5.43×109/L、中性粒細胞70.80%；肝腎功能及血電解質無特殊。

輔助檢查：腹部CT檢查示闌尾炎征象。術前臨床診斷：慢性闌尾炎急性發作。急診于2019年4月16日行闌尾切除術。術中所見：腹膜充血水腫,腹腔內見少許黃色渾濁膿性滲出液，約20 ml,大網膜充血、水腫,向下移包裹回盲部,闌尾為盲腸后位,尖端向下,與側腹膜及后腹膜致密粘連,表面明顯充血、水腫,呈灰白色,質地硬,較脆,闌尾與周圍組織粘連致密,回盲部充血、水腫,距闌尾根部1.5 cm周圍組織質地硬,盆腔少量積液。術后病理檢查提示：(闌尾組織)低分化腺癌(印戒細胞癌、Grade3，圖1)。侵及闌尾壁全層及周圍脂肪組織，可見神經侵犯，未見明確脈管內癌栓;闌尾切端見腫瘤累及。根據術后病理檢查，考慮需行二期手術。于2020年4月26日開腹行剖腹探查術+右半結腸切除術。術中所見：大網膜下移至右下腹及盆腔內并與盆腔及小腸廣泛粘連；回盲部闌尾殘端質地較硬,范圍約2.0 cm×1.5 cm,活動可,余結腸及小腸無異常。第二次病理檢查：(右半結腸)殘余闌尾查見低分化腺癌(大部分為印戒細胞癌 Grade3，圖2)。侵及闌尾漿膜層,周圍脂肪組織內見癌結節4枚,腫瘤未突破腹膜臟層,神經累犯(++),未見明確脈管內癌栓;回腸、結腸及兩側切緣均未見癌累及;腸系膜周圍脂肪組織內淋巴結未見癌轉移(0/22)回腸及結腸黏膜呈慢性炎癥改變。

圖1 闌尾組織(HE，×10)

圖2 右半結腸組織(HE，×10)

免疫組化：CK20(部分+),CK19(+),CDX-2(+)，Villin(+),CEA(+),muc-1(+),muc-2(+),s-100(-),CD56(重復兩次,-),CgA(重復兩次,-),Syn(重復兩次,-),Ki-67(約40%,+),MSH2(+),MSH6(+),MLH1(+),PMS2(+),topo-iia(部分+) 。免疫組化蠟塊6結果:CKpan(+),免疫組化蠟塊8結果:CKpan(-)免疫組化蠟塊20結果:CKpan(+)。結合2次術后的病理檢查報告，據闌尾腺癌TNM分期[1]，考慮臨床分期為ⅡA：(T3,N0，M0) 。術后于外院行8次化療(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)，術后6個月，因切口處感染再次住院治療，完善胃腸道腫瘤標志物：CEA：1.21 CA19-9：15.56 。切口旁組織行病理檢查提示：炎性肉芽并膿腫形成；現術后隨訪8個月，未見明顯異常。

討論闌尾原發性惡性腫瘤年發病率為0.7/10萬[2]，闌尾印戒細胞癌僅占闌尾惡性腫瘤的0．43%，是闌尾罕見的一種惡性腫瘤。闌尾印戒細胞癌臨床上多數表現為腹痛，部分表現為腹部包塊及腸梗阻，病史多數無特殊，易誤診為闌尾炎行闌尾切除術，導致二次手術。闌尾腫瘤診斷多于術后病理檢查及尸檢明確，缺乏特異性臨床表現，發病急，闌尾惡性腫瘤本身發病率較低，同時部分臨床醫生缺乏對闌尾惡性腫瘤的認識，導致存在較高的誤診及漏診。

WHO將闌尾腺癌分為4大類：黏液腺癌、結腸型腺癌、杯狀細胞癌和印戒細胞癌。該病例鏡下可見大量腫瘤組織破壞黏膜結構，彌漫浸潤闌尾壁全層及周圍脂肪組織，腫瘤細胞胞質豐富、充滿黏液，細胞核被擠壓于胞質一側，鏡下呈“印戒”樣，免疫表型癌細胞CgA、Syn 均陰性，CEA和CK為陽性。該病例免疫表型muc-1(+),muc-2(+)有助于鑒別原發于卵巢的闌尾轉移癌，Yajima等[3]報道，所有闌尾惡性腫瘤均有 muc-2 表達。卵巢癌只表達muc-1，而muc-2無表達。該病例鏡下印戒細胞占比80%，符合印戒細胞癌診斷標準。輔助檢查X線、CT、B超均未發現其他病灶，并結合病理及免疫學檢查結果，故排除卵巢轉移性腫瘤，確定原發灶位于闌尾，即為原發性闌尾印戒細胞癌。

目前，闌尾印戒細胞癌臨床上以手術治療為主，右半結腸切除術仍被認為是對大多數組織學類型的原發性闌尾癌的最佳治療術式。梁建偉等[4]認為，闌尾原發性印戒細胞癌的中位生存期僅為10個月。本例行右半結腸切除術后8個月，于外院規律行8次化療(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)，復查腫瘤標志物、腸鏡檢查、CT檢查無異常，未見復發。目前，身體情況良好。

闌尾印戒細胞癌是罕見的惡性闌尾腫瘤，缺乏特異性臨床表現，常表現為闌尾炎征象。臨床上遇到闌尾炎病例，應結合體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查，考慮存在闌尾腫瘤的可能。術中應密切關注闌尾外觀改變及周圍淋巴結，如有異常均應行術中冰凍檢查明確診斷，及時調整進一步手術方案，減少二次手術風險。闌尾印戒細胞癌術后應根據腫瘤具體分期予以輔助化療，提高5年生存率。