經椎間孔外腰椎間融合術治療腰椎退變性疾病18例體會

朱凌 謝維 鄧昶 楊波 陳祝江 高學偉 李緒貴

腰椎退變性疾病經保守治療無效多采用手術治療，部分病人需行腰椎融合手術。傳統開放經后路椎體間融合(PLIF)及經椎間孔椎體間融合(TLIF)手術有效解決了神經受壓及椎間不穩定的問題，取得了良好效果[1]。但隨著骨科微創化理念的不斷發展及對因脊柱結構破壞而導致的醫源性腰痛認識的不斷深入，越來越多的目光投向了如何進一步優化手術缺點、最大限度地保留后方結構以減小創傷，增加腰椎術后脊柱穩定性，降低腰椎術后失敗綜合征的發生。有研究發現，下關節突及椎板不會卡壓神經，只有上關節突的增生內聚才會引起臨床癥狀[2]。在實際手術過程中，下關節突往往僅僅為了獲取視野及操作空間，而作為顯露上關節突步驟上的攔路虎而被切除。因此手術僅切除部分上關節來進行椎間盤切除及椎間融合才是對機體組織結構破壞最小的，可快速恢復病人腰椎功能，減少腰椎術后失敗綜合癥發生。經椎間孔外進行腰椎體間融合(ELIF)技術是通過肌間隙入路，無需切除下關節突，減少了后方骨質結構破壞及椎旁軟組織損傷，臨床療效顯著。我們對腰椎退變性病人采用ELIF技術進行雙側固定治療，取得較好的療效。

對象與方法

一、對象

我科2017年1月～2019年1月收治腰椎退變性病人18例，男7例，女11例；年齡36～65歲，中位數52歲；L2/3椎間盤突出2例，L3/4椎間盤突出3例，L4/5椎間盤突出13例。其中椎間盤源性腰痛3例，顯微內鏡椎間盤切除術后復發1例，單側椎間盤突出4例，椎間盤突出合并椎間不穩10例。納入標準：(1)病史大于3個月，保守治療無效；(2)以腰痛為主，久站久坐腰部難以持重可伴有一側下肢疼痛；(3)影像學表現為L2～L5單節段椎間盤退變突出，纖維環未破裂，可伴有椎間不穩。排除標準：多節段椎間盤突出；合并嚴重中央及側椎管狹窄；Ⅱ度以上腰椎滑脫；椎間盤破裂脫出或鈣化；L5/S1節段；嚴重的骨質疏松；合并有椎體骨折、腫瘤、感染；存在其他明確的手術禁忌。所有病人均簽署手術知情同意書，接受雙側椎弓根釘棒固定 ELIF手術，所有手術由同一名符合資質的主任醫師主刀。分別于術后1周、3個月、6個月、1年進行隨訪及影像學評估。

二、方法

1.手術方法：全身麻醉，病人取俯臥位，透視定位責任節段，并標記上下椎體椎弓根外緣連線。以一側標記線作一長約3～4 cm切口，切開皮膚深筋膜，尋找多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離，以微創小拉鉤牽開，顯露上下關節突的外緣。以Margel定位法置入2枚無尾椎弓根釘，以通道撐開器撐開2螺釘尾部；仔細分離關節突外緣組織，切除部分上關節突外側及潛行減壓腹側，直達椎體間隙；探查觸摸出口根后，于下位椎體椎弓根上方切開椎間盤纖維環，摘除髓核，刮出軟骨板，試模，植入減壓自體骨及同種異體骨，并置入Cage；更換椎弓根螺釘。以同法于對側置入2枚椎弓根螺釘。上入2側縱棒，適當加壓。沖洗創口，留置引流管一根。

2.術后處理：術后臥床，予以抗感染、對癥支持治療；根據引流量，切口引流管于24～48小時拔除；術后第2天佩戴支具下地活動，術后1周拍片，術后1、3、6、12個月定期復查；術后3個月內支具保護下循序漸進行功能鍛煉，避免久坐、久站及過度彎腰負重。

3.評價方法：評價指標(圍手術期)包括手術時間、術中出血量；臨床效果評價：術前1天、術后1周、3個月、6個月、1年分別記錄病人VAS及JOA評分；影像學評估：根據Brantigan植骨融合評分標準評價椎間植骨融合情況，包括是否出現融合器下沉、移位及是否出現內固定移位、失敗的情況。

三、 統計學處理

結果

手術均順利完成，并完成隨訪，平均手術時間(91.06±5.08)分鐘，術中出血量(131.89±8.65)ml，術后無馬尾神經及神經根完全性損傷，無硬膜破裂。1例出口根受牽拉刺激經對癥治療1周后緩解。末次隨訪無融合器移位、下沉、內固定失敗，融合情況根據 Bridewell 評價標準，均達到Ⅰ～Ⅱ級融合，植骨融合時間平均為6.5個月。所有病人病情均得到改善，術后隨訪未訴明顯不適。手術前后VAS及JOA評分比較見表1。手術模擬演示見圖1，典型病例見圖2。

a:椎間孔狹窄，需要切除部分上關節突；b:切除部分上關節突并撐開椎體后椎間孔區明顯擴大

a:術前MR片示L4/5椎間盤變性突出；b:功能位X線片示L4/5椎間失穩；c:術后內固定位置良好；d:術后1周CT片示關節突關節存在，下關節突保留完整；e:術后1年CT示骨小梁通過上下終板，椎間融合良好

表1 手術前后VAS及JOA評分比較(分)

討論

腰椎融合術是治療腰椎退行性疾患的有效術式之一，傳統開放的PLIF、TLIF手術方式能有效松解神經根的壓迫，消除根性疼痛并穩定脊柱，但因剝離及減壓等醫源性對機體組織的破壞，術后易發生腰椎失敗綜合征[3]。隨著臨床研究及微創理念的發展，大家認為盡可能保持后方結構完整性，可明顯降低對鄰近節段影響，增加術后腰椎的即刻穩定性，提高手術節段最終融合率[2]。2002年Phillips等[4]通過尸體解剖研究了經椎間孔外橫突間進入進行椎間融合的可行性，并率先報道2例經椎間孔外椎體間融合術，術后隨訪2年臨床效果良好。該報道首次描述了經椎間孔外橫突間進行腰椎融合方式。其后很多學者對ELIF技術進行了研究，并取得較好療效[5-6]。我院于2017開展ELIF手術，亦取得較好療效。本研究18例病人手術均順利完成，無馬尾神經及神經根完全性損傷，無硬膜破裂，1例出口根受牽拉刺激經對癥治療1周后緩解。

傳統開放PLIF、TLIF需對椎旁軟組織剝離較多且破壞下關節突，術后易出現椎旁肌纖維水腫、變性，甚至壞死，從而導致腰部疼痛，功能活動受限。ELIF直接從肌間隙進入，避免了對椎旁軟組織剝離及過度牽拉損傷，保持術后椎旁肌良好的功能。朱海峰等[7]發現微創經肌間隙入路出血少，術后腰背痛發生率低，多裂肌萎縮不明顯。本組病例術后復查MRI顯示椎旁肌形態良好，沒有萎縮及脂肪變性。PLIF需要切除后方韌帶復合體及部分上下關節突，TLIF保留了韌帶復合體，但也需要切除下關節突才能再減壓側椎管并切除椎間盤。Guo等[8]認為，下關節突在多數情況下并不構成致壓因素，只是為了獲取視野和操作空間，成為入路上的“無辜犧牲品”，這種醫源性的破壞造成機體不必要的損傷，影響了脊柱穩定性。ELIF不切除上下關節突，或僅切除部分上關節突尖端及外緣，最大限度保留機體骨性結構，減少了創傷，同時維持了脊柱自身穩定性。PLIF、TLIF均需切開后縱韌帶，再切除椎間盤。有學者認為這亦會影響脊柱穩定性，ELIF從椎間孔外直接切開纖維環切除椎間盤，不會損傷后縱韌帶，可提高術后的穩定性[9]。ELIF入路在椎管外切除椎間盤，不用牽拉神經根及硬膜囊，減少了對椎管內神經組織的激惹，避免了術后神經根水腫及椎管內粘連，防止術后硬膜外纖維化發生[10]。本組病例術后無一例發生馬尾及神經根完損傷，無腦脊液漏，無硬膜外血腫形成，術后機體功能恢復快，術后第二天拔出引流管后即戴支具下地活動。ELIF入路是后外側接近45°，與PLIF、TLIF相比，該入路進入椎體間可置入更大直徑的Cage。李立鈞等[11]研究表明，該入路可置入Cage長為29.8～32.2 mm，較長的Cage增大了椎間融合的面積，同時提高了脊柱節段即刻穩定性[12]。對于曾經行后路脊柱手術需要翻修的病人，采用ELIF技術可避開原手術瘢痕組織及椎管內粘連，減少硬膜撕裂及神經損傷風險[13]。本組1例顯微內鏡椎間盤切除術后復發病人采用該方式取得良好效果。

Mingjie等[14]通過有限元分析認為單邊椎弓根螺釘固定ELIF穩定性優于單邊TLIF固定，單邊椎弓根螺釘加對側椎板關節突螺釘固定穩定性可與雙邊椎弓根螺釘固定TLIF生物力學相當。但無論TLIF與ELIF均存在單邊固定失穩的可能，雙側椎弓根螺釘固定可滿足融合手術所需的穩定性要求。本研究病人均采用雙邊固定，穩定性好，術后第二天即可佩戴支具下地活動。

近年來，為避免脊柱后方結構的損傷，許多學者采用前側及外側腰椎體間融合(ALIF、OLIF、XLIF)手術，前側及前外側手術方式只能對椎管內神經進行間接減壓，適應證較窄，且該入路可能發生嚴重神經血管損傷等并發癥。Kumar 等[15]通過尸體研究發現，針刺椎間盤的前方和中部損傷神經幾率為12.5%和18.8%，而緊靠上關節突外緣針刺不會損傷神經，同時該處遠離神經叢14.3 mm，ELIF入路正是緊靠上關節突外緣切取椎間盤的，因此，ELIF相對ALIF、XLIF、OLIF更安全。本組僅1例病人術后出現出口神經根受激惹癥狀，經對癥處理，出院時癥狀消除。

吳波等[16]測量了椎間隙水平中線與椎間孔安全三角高的交點到出行神經根的距離平均僅7 mm，因而經此處置入寬度9 mm Cage較困難。但楊明杰等[17]通過3D打印技術及三維重建分析切除部分上關節突可使椎間孔面積增大30%，同時椎間孔前后徑明顯增寬，在這個擴大的椎問孔區域中，可以很充分地進行減壓、椎間盤切除、椎間隙處理并置入椎間融合器。本組病例下關節突均無破壞，僅行部分上關節突切除完成椎間融合。

通過該技術可直接減壓神經根孔，緩解出口根的卡壓；通過潛行摘除突出椎間盤，松解走行根的卡壓；同時也可通過椎體間隙的撐開，間接減壓中央椎管及側椎管。本組病例疼痛由術前(6.94±1.21)分降至(1.06±0.64)分，末次隨訪病人表示滿意。

國內外ELIF技術多采用旁開中線6～9 cm做切口[18]，沿Wiltse間隙進入。但研究顯示，國人Wiltse間隙在腰骶段離正中線最大距離僅為47.22 mm[19]，我們采用旁開中線3～4 cm沿上下椎弓根投影外側連線做切口，更容易找到真正的Wlitse間隙，減少術中肌肉軟組織的損傷，再通過拉鉤或管道的傾斜近45°，很容易達到椎間孔外側，也減少了工作通道深度。透視定位后于上下椎弓根先置入2枚無尾裸釘(去掉尾帽的椎弓根螺釘)，避免螺釘尾部對手術視野的遮擋，同時可保護釘道，避免上關節突切除過多。2螺釘間可用通道進行撐開，擴大椎體間隙，便于Cage的置入。直視下探查出口根，并予以小棉片保護，避免出口根損傷。橫突間及椎間孔區血運豐富，血管網相互吻合，可以及時予以止血，不會造成組織缺血，并保證術野清晰。根據術中需要切除部分上關節突的尖部及外側，增加安全三角的面積，以便Cage更安全的置入。

ELIF手術對機體組織結構破壞小，適合于因腰椎間盤退變引起腰痛為主的病人，椎間盤突出于外側或極外側，且纖維化未破裂，可合并有腰椎不穩。但該手術視野較小，直接探查椎管內病變較困難，所以不適合椎間盤突出突破纖維環或者游離在椎管內的髓核；椎間盤鈣化亦難以切除；中央椎管及側椎管嚴重狹窄病人亦不適合；L5/S1因橫突肥大，多裂肌肥厚，髂嵴阻擋，位置較深不便于采取該術式[5]。

本研究結果顯示，ELIF技術對選擇恰當的腰椎退變性病人可以取得較好療效，該術式操作簡單，創傷小，病人康復快。但因該術式目前適應證較窄，導致本組研究病例數較少，無對照組，尚需進一步進行大樣本研究，深入分析其遠期療效。