Endoclose針結扎假疝囊預防腹腔鏡完全腹膜外直疝修補術后血清腫的效果分析

林武 鄭立 邱春梅 徐映輝 邱志澤

完全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP)是腹股溝疝修補的重要術式之一，血清腫是腹腔鏡疝修補術后常見手術并發癥之一，除與手術操作、補片性質等相關外[1-2]，腹腔鏡直疝修補術后血清腫形成的其中一個重要原因是假疝囊的存在。有研究表明，采用腹腔鏡下縫合或釘合器固定等方式關閉假疝囊可減少術后血清腫的發生，但存在操作相對耗時、術后可能慢性恥骨炎等風險[3-4]。Endoclose針操作簡單、方便，廣泛應用于小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術。本研究探討使用Endoclose針關閉假疝囊以減少腹腔鏡直疝術后血清腫形成的臨床應用。

對象與方法

一、對象

2015年9月～2017年12月我院收治腹股溝直疝病人135例，均行腹腔鏡腹股溝疝修補手術。納入標準：術前經體格檢查、彩超或腹部CT檢查且術中均證實符合腹股溝直疝(經直疝三角膨出的疝)，或者未進行腹腔鏡疝修補手術的復發腹股溝直疝。排除標準：術前1周有急性呼吸道感染；術前嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，無法耐受全身麻醉；術前血壓及血糖經內科治療難以控制；雙側腹股溝疝。本研究通過我院倫理委員會審批，所有病人及家屬均簽署手術知情同意書。所有手術均由同一組手術醫生完成。前期預實驗提示未結扎組血清腫發生率超過25%，而結扎組血清腫發生率5%左右，為減少血清腫發生病例，本研究135例病人按照1∶2的比例隨機分成對照組及觀察組，對照組45例，觀察組90例。病人一般資料如年齡、性別、體重指數、疝環口直徑、疝分型等差異比較均無統計學意義(表1)。隨機數字由SPSS 24.0軟件隨機數生成器生成。本研究采用單盲法，對病人及數據收集者施盲，對手術醫生不施盲。

表1 兩組病人一般資料

二、方法

1.手術操作：手術操作均參照腹腔鏡腹股溝疝修補手術操作規范進行，游離腹膜前間隙及疝囊和放置補片過程參照文獻[5]。術中進行疝囊處理前用7號絲線比對直疝疝環口直徑后將絲線取出，測量絲線長度以確定疝環口直徑長度并記錄。對照組：將假疝囊曠置，不進行任何處理，直接進入下一步操作。觀察組：鏡下確定假疝囊位置(圖1)，在皮膚定位直疝三角區假疝囊隆起部位的中點，用小尖刀作2 mm切口，Endoclose針帶7號絲線經小孔沿疝環一側刺入，到距離疝環邊緣外側約0.5 cm突破腹橫筋膜(圖2)，將線留置于腹膜前間隙內，然后退針。空針再從小孔沿疝環另一側刺入，到距離疝環邊緣外側約0.5 cm突破腹橫筋膜出針(圖3)，鉤住剛才留置的縫線帶出腹壁外，將線頭和線尾收緊打結關閉假疝囊(圖4)，線結埋藏于皮下，并用鉗將皮膚提拉數次，使線結位置不至于太淺而引起不適。若疝內環口的口徑較大，可酌情縫合1～2針。

2.觀察指標及隨訪：采用B超檢查評估血清腫及疝復發情況，視覺模擬評分法(VAS)評估術后早期疼痛，語言評價量表(VRS)評估術后慢性疼痛(3個月以后)。本研究設定隨訪時間為術后1年，術后1周及術后1個月均采用面對面隨訪(包括疼痛評估，局部膨出及腹股溝區彩超)，3個月及以后根據病人依從性情況，盡量采取面對面隨訪(內容同前)，對依從性較差病人采用電話或微信詢問(包括疼痛評估，局部膨出)的隨訪方式。

三、統計學方法

結果

135例病人均順利完成手術并出院，無中轉手術。到研究設定隨訪1年期共有11例病人失訪，其中，術后1個月期共失訪5例(對照組1例，觀察組4例)，術后3個月期共失訪9例(對照組2例，觀察組7例)，術后1年期共失訪11例(對照組3例，觀察組8例)，最終隨訪率為91.85%。兩組病人住院時間、住院費用、術后早期疼痛評分等比較差異無統計學意義，觀察組手術時間較對照組略長，差異有統計學意義(表2)。

表2 兩組病人手術資料及早期疼痛評分比較

術后1周B超檢查術區，共發現血清腫22例，總體發生率為16.3%。對照組出現血清腫17例(37.78%)，觀察組出現血清腫5例(5.56%)，兩組比較差異有統計學意義(表3)。剔除0型血清腫例數，對照組有8例(17.78%)，觀察組有1例(1.11%)，兩組比較差異有統計學意義。對照組出現1例Ⅲb型血清腫，該病例疝分型為M3型，疝環口直徑4.1 cm，術后1周原疝囊區出現膨出，予局部熱敷觀察處理，術后1個月出現明顯膨出(較周圍皮膚高約1 cm)，平臥無消退，行走有輕度膨脹感，無疼痛及紅腫，局部予注射器穿刺抽液后加壓包扎，經3次穿刺后基本消失，術后3個月復查B超血清腫消失。兩組病人術后血清腫均在3個月內消失，隨訪均無新發病例出現。

表3 兩組病例術后血清腫及慢性疼痛情況比較(發生例數/隨訪總例數)

術后3個月后部分病人存在輕度慢性疼痛，部分病人可隨著時間推移疼痛逐漸緩解[6]，但兩組術后慢性疼痛比較差異均無統計學意義(表3)，術后隨訪1年均未發現中重度慢性疼痛情況。術后3個月對照組有22例(51.16%)訴原疝突出部位仍有膨出，除部分病例合并血清腫外，無疼痛、腫脹感等不適。觀察組無一例病人有局部膨出表現，術后隨訪1年兩組病人均未發現疝復發情況。

討論

腹股溝直疝好發于中老年人，TEP切口小，疼痛輕，可同時處理雙側疝，術后恢復快，是處理腹股溝直疝的一種重要手術方式[7]。血清腫是腹腔鏡疝修補術后的一種常見并發癥，目前歐洲疝學會(EHS)及國內相關疝指南尚未對血清腫給出明確定義[8-9]，但已根據存在的時間及是否引起臨床意義分為0～Ⅳ型，其中Ⅲ及Ⅳ型確定為臨床并發癥[10]。血清腫的形成，除與高齡，創面處理，補片類型等相關外[2,11]，對腹腔鏡直疝手術，其中一個重要因素是假疝囊的存在。目前，國際上對假疝囊尚無明確定義，國內學者傾向于指直疝缺損處增厚的向前膨出的腹橫筋膜[12]，假疝囊使得術后在補片與腹橫筋膜層之間形成一個潛在的空隙，導致局部容易形成血清腫。有研究用釘槍將松弛腹橫筋膜固定恥骨上，或者在腔鏡下進行套扎、懸吊、縫合腹橫筋膜等方法[3-4,13-14]，均有效地縮小假疝囊形成的潛在空隙，減少術后血清腫形成，但同時存在增加術后慢性疼痛風險，增加鏡下操作，手術耗時增加等情況。本研究通過Endoclose針在腹腔鏡下兩次穿刺的操作，順利完成假疝囊的結扎，操作簡單，無需過多腹腔鏡下縫合或結扎等操作，手術耗時少，且相比單純縫合腹橫筋膜，假疝囊的全層結扎可以增加組織張力，減少組織撕裂的風險。

本研究對照組血清腫發生率高于既往報道[15]。Zhu等[16]研究發現，血清腫發生率高達73.3%，可能與采用B超檢查靈敏度提高有關，如果剔除臨床查體難以發現的0型血清腫，則發生率降為17.78%，提示實際血清腫發生率比臨床觀察到的要高。盡管大多數血清腫可緩慢自行吸收，但血清腫的存在可能會增加補片排斥、感染、復發等風險[17]，積極控制并減少血清腫的發生可減少上述風險發生率。觀察組血清腫發生率明顯下降，無論B超檢測或者通過臨床查體發現，說明結扎假疝囊可減少死腔存在，減少血清腫形成，這與Li等[14]和Zhu等[16]研究結論相吻合。本研究采用的操作更加簡便，減少很多腔鏡下操作的步驟，對于腔鏡下縫合尚不熟練的基層醫生可能更容易掌握，該項操作安全可靠，術后1年隨訪并沒有增加術后早期疼痛及慢性疼痛發生率，也沒有增加術后疝復發率。

假疝囊的存在，特別是原疝囊較大者，使得部分病人術后仍會出現直疝三角處輕度膨出，對手術產生不必要的誤解。本研究對照組有51.16%病人在術后3個月自訴局部仍有膨出情況，其中包括絕大部分前期有血清腫病人，盡管經過彩超檢查否認疝復發，但部分病人仍持有懷疑態度，給臨床工作產生不少麻煩，而經結扎處理后病人直疝三角區術后均恢復平坦，從而減少病人心理顧慮，同時也增加病人對手術治療的滿意度。

Endoclose針結扎假疝囊是一種相對簡單、安全的操作方法，可一定程度上有效預防腹腔鏡直疝修補術后血清腫的發生。本研究納入病例相對較少，對于不同疝分型，Endoclose針結扎處理是否會增加術后其他并發癥仍需納入更多病例研究，同時也將繼續追蹤隨訪兩組病例疝復發率是否存在差別。