改良Miccoli術與經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療早期分化型甲狀腺癌的臨床療效以及并發癥分析

袁牧 管曉青 吳驥

甲狀腺手術解剖難度較大，術中容易損傷喉返神經、甲狀旁腺，因此不同入路被應用到甲狀腺腔鏡手術中[1]，在獲得美觀效果的同時降低組織損傷和并發癥發病率，如經腋窩入路、口腔前庭入路、乳暈入路等[2-3]。目前，改良Miccoli術、經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術研究較多[4]。本研究觀察改良Miccoli術與經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療早期分化型甲狀腺癌的臨床療效以及手術并發癥。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2019年1月收治的早期分化型甲狀腺癌病人100例，根據隨機數字表法將病人分為改良Miccoli組及經乳暈入路組，每組各50例。兩組病人年齡、性別、最大腫瘤直徑、次全切/全切、腫瘤病理類型差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：年齡>18歲；術前影像學檢查提示腫瘤最大直徑<2 cm；均為分化型甲狀腺癌；病人簽署同意書；資料完整；既往無頸部手術史或乳腺手術史；單發病灶；無頸部淋巴結及遠處淋巴結轉移。排除標準：既往腫瘤治療史，如化療、頸部或乳腺放療史；合并其他腫瘤、精神疾病、血液系統疾病、凝血功能異常；不能耐受手術；縱隔或頸部淋巴結轉移；甲狀腺炎；其他器官功能障礙；哺乳或妊娠；瘢痕體質。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.改良Miccoli組：使用改良Miccoli術式行甲狀腺次全切或全切術。于胸骨切跡上兩橫指處作長20 mm弧形切口，切開皮膚、皮下組織至甲狀腺前肌群，于頸中線切開深筋膜，分離頸前肌群。牽拉帶狀肌，置入5 mm腔鏡。在腔鏡下分離甲狀腺、周圍組織以及血管。將患側腺葉、峽部、對側腺葉部分組織切除并清掃中央組淋巴結，術中注意保護喉返神經、甲狀旁腺。手術完成后放置引流管。

2.經乳暈入路組：經乳暈入路進行甲狀腺次全切或全切術。在左右乳頭與胸骨上窩之間區域進行腎上腺素皮下組織浸潤，分別于右乳內、外側乳暈、左乳外側乳暈作長約10 mm、5 mm、5 mm弧形切口，用無損傷穿刺棒分離皮下淺筋膜層建立置管通道，經右乳內側乳暈切口(觀察孔)將10 mm Trocar及腔鏡置入，經左右乳外側乳暈置入5 mm Trocar為操作孔。建立壓力為6～8 mmHg的氣腹。沿頸闊肌分離深面組織向上至甲狀軟骨上緣、兩側至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線以暴露甲狀腺腺葉，牽拉帶狀肌，暴露病人甲狀腺，將甲狀腺真包膜外疏松組織分離，離斷甲狀腺峽部。離斷血管。將患側腺葉、峽部、對側腺葉部分組織切除并清掃中央組淋巴結，術中注意保護喉返神經、甲狀旁腺。手術完成后放置引流管。

3.觀察指標：(1)兩組病人手術指標包括手術時間、術后拔管時間、頸部恢復活動時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間。拔管指征為每天引流量低于30 ml且為淡紅色或淡黃色引流液；術中出血總量以紗塊稱重及術中吸引器吸走的血量進行計算，計算方法：前后稱紗布重量加吸引器中血量。(2)疼痛程度，以視覺模擬評分(VAS評分)觀察病人術后12小時、24小時、3天疼痛程度。(3)美觀度采用溫哥華瘢痕評價量表(VSS評分)及瘢痕自我評分(PSAS評分)評估，隨著VSS評分及PSAS評分增加美觀度降低；咽部不適感采用反流癥狀指數量表(RSI評分)評估，隨著RSI評分增加效果越差；聲音障礙程度采用嗓音障礙指數(VSI評分)評估，隨著VSI評分增加效果越差。(4)并發癥發生情況。(5)術后開始隨訪，觀察病人復發轉移情況。

三、統計學處理

結 果

1.兩組手術指標比較見表2。術后病理檢查均為分化型甲狀腺癌，改良Miccoli組乳頭狀甲狀腺癌38例，濾泡狀甲狀腺癌12例，經乳暈入路組乳頭狀甲狀腺癌40例，濾泡狀甲狀腺癌10例，兩組腫瘤類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。改良Miccoli組手術時間、術后拔管時間、頸部恢復活動時間、住院時間短于經乳暈入路組，術中出血量少于經乳暈入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術指標比較

2.兩組疼痛程度比較見表3。結果表明，術后12小時及24小時，改良Miccoli組VAS評分低于經乳暈入路組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后3天VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組術后VAS評分對比(分)

3.兩組美觀度和VSI評分、RSI評分比較見表4。 改良Miccoli組術后1個月VSS、PSAS高于經乳暈入路組，術后3天VSI低于經乳暈入路組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后3天RSI評分差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組術后1個月美觀度(VSS、PSAS)和術后3天VSI、RSI評分對比(分)

4.并發癥:兩組術后均無切口感染、永久性喉返神經損傷，組間皮下瘀斑、手足麻木、頸部不適、聲音嘶啞、暫時性喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、切口出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥對比(例)

5.復發轉移情況比較：改良Miccoli組隨訪時間(24.1±4.2)個月，失訪2例；經乳暈入路組隨訪時間(24.4±4.3)個月，失訪4例，兩組平均隨訪時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，均無復發轉移或死亡病例。

討 論

近年來，微創手術在甲狀腺疾病治療中得到巨大發展，其中甲狀腺腔鏡手術已被廣泛應用到臨床，由于其具有較小或較為隱蔽的手術切口，更小的手術損傷被病人廣泛接受，因此逐漸替代傳統開放手術，成為甲狀腺疾病的主要手術方法[5]。改良Miccoli術與經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術均是治療早期分化型甲狀腺癌的常用手術方法，改良Miccoli術可將手術切口縮小至2 cm，術后瘢痕小，治療效果好[6]，而經乳暈入路可作乳暈手術切口，切口隱蔽，也可達美容效果[7]。

將兩種手術方法進行對比為了臨床選擇合適手術方式提供指導，結果證實，改良Miccoli組手術時間、術后拔管時間、頸部恢復活動時間、住院時間顯著短于經乳暈入路組，術中出血量少于經乳暈入路組，提示相比經乳暈入路，改良Miccoli手術手術時間短、手術損傷更低、術后恢復速度更快。改良Miccoli術手術時間短，與切口位于頸部操作方便、無需充氣、無需游離皮瓣、無需建立潛艙等有關[8]，經乳暈入路切口距離病灶遠、操作空間小、需充氣建立潛艙，故改良Miccoli術手術時間更短，與既往研究結果相符[9]。改良Miccoli手術損傷更低可能與操作方便、術中對甲狀腺上極血管妥善處理、聯合使用超聲刀有關，而經乳暈入路建立潛艙時層次過深或過淺均可導致出血，此外經乳暈入路完全依靠手術器械完成操作，對術者要求高，術中抓鉗牽拉可導致出血、力度不當可引起組織損傷和出血，因此改良Miccoli手術手術損傷更小、術中出血更少，故而術后恢復更快[10]。

術后12小時及24小時改良Miccoli組VAS評分低于經乳暈入路組，提示改良Miccoli手術術后疼痛程度較輕。有研究證實，改良Miccoli手術術后疼痛程度較經乳暈入路手術輕[10]。改良Miccoli手術疼痛感輕可能與改良Miccoli手術術中組織損傷小有關[11]。術后3天改良Miccoli手術VSI低于經乳暈入路組，證實改良Miccoli手術聲音障礙程度低，而兩種手術方式咽部不適感(RSI評分)差異不大，咽部不適感主要由氣管插管導致，差異不大。聲音障礙的發生提示術中喉返神經暫時性損傷，與超聲刀熱傳導、手術牽拉等有關。改良Miccoli手術操作空間大，術野清晰，而經乳暈入路完全依賴器械，操作有限，力度不當可能引起喉返神經收到牽拉。針對術中神經損傷，可從以下幾方面減少或避免：在手術操作靠近喉返神經損傷時應上翻腺體，避免超聲刀頭靠近神經或甲狀旁腺；游離腫物時應避免牽拉的張力過大；在切除甲狀腺下動靜脈時應分前后兩支或多支進入甲狀腺，緊貼甲狀腺進行血管切斷[12-13]。

兩組間皮下瘀斑、手足麻木、頸部不適、聲音嘶啞、切口出血發生率差異不大，且發生率均較低，提示兩種手術均具有較高安全性，兩組隨訪期間均無復發轉移或死亡病例，提示兩種手術效果均較高。改良Miccoli組術后1個月VSS、PSAS高于經乳暈入路組，提示經乳暈入路的美觀度高于改良Miccoli手術。經乳暈入路切口隱蔽，頸部無瘢痕，對于年輕女性具有較高吸引力，可降低心理創傷提高滿意度及生活質量[14]。雖然經乳暈入路病人美觀度及滿意度高，但經乳暈入路手術總切口長度較改良Miccoli手術大，創傷較大[15]，對美觀度要求不高的病人，改良Miccoli手術優于經乳暈入路手術。

改良Miccoli術與經乳暈入路腔鏡手術均是安全有效的早期分化型甲狀腺癌治療手段。改良Miccoli術術中損傷更小、術后恢復更快、術后疼痛感低，但于頸部留下切口，美觀度不足。美觀度要求低的病人可優先選擇改良Miccoli術腔鏡手術。