三種不同手術方式治療高血壓性腦出血的療效及術后再出血危險因素探討

王策 蔡廷江 鹿海龍 孫凌梅 彭文娟 張文秀

高血壓性腦出血(hyPertensive Intracerebral Hemorrhage,HICH)是高血壓嚴重的并發癥之一，是臨床上常見的腦實質內出血疾病[1]，好發于男性，發病急且預后差，具有很高的致殘率及死亡率。臨床上外科手術治療方案有小骨窗血腫清除術、微創穿刺血腫引流術和傳統骨瓣開顱血腫清除術等。手術治療可有效降低致死率，改善病人的預后和生活質量[2-3]。手術治療術后再出血的發生率較高，影響預后。通過不同手術方式治療，其術后再出血的發生率不盡相同。因此，選擇合適的手術對HICH病人具有十分重要的意義。該研究探討不同的手術方式對HICH病人的臨床療效及術后再出血的影響。

對象與方法

一、對象

2017年5月～2019年8月本院收治的HICH病人126例。按手術方式不同分為傳統骨瓣開顱組(A組)30例，男18例，女12例，平均年齡(58.25±5.68)歲；小骨窗開顱組(B組)46例，男26例，女20例，平均年齡(60.46±3.41)歲，微創血腫引流組(C組)50例，男28例，女22例，平均年齡(59.56±4.82)歲。3組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合《第八版內科學》中HICH的診斷標準[4]，經MRI或CT掃查確診為腦出血；(2)符合手術指征，并進行手術；(3)臨床資料完整。排除標準：交流障礙者；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；半年內有外傷或手術史；因外傷、血管畸形及顱內腫瘤導致的腦出血；存在手術禁忌證。

二、方法

1.手術方法：(1)A組：A組進行傳統骨瓣開顱血腫清除術，病人仰臥位，全身麻醉，常規行骨瓣開顱，取頭部正中位，沿冠狀標記頭皮線，將硬腦膜皮質沿瓣形切開，骨窗向上到達鄰皮緣，向下到達眉弓上緣，兩側到達翼點。根據腦腫脹程度決定是否放棄骨瓣，盡量徹底清除血腫及失活組織，關顱進行縫合。(2)B組：行小骨窗血腫清除術，采用局部浸潤麻醉，根據CT顯示距離血腫最近的大約2～4 cm處作縱切口切開頭皮，在血腫量較多的層面做好標記。切開后擴大骨窗約3 cm，以十字法切開腦硬膜后懸吊，在穿刺點處做1～2 cm的皮層切口，同時避開血管對腦組織的牽拉，后將皮質切開至血腫腔，利用吸引器將血腫物緩慢吸除，使用生理鹽水對血腫腔進行沖洗，清除血腫后逐層縫合切口進行關顱。(3)C組：行微創穿刺血腫引流術，采用局部浸潤麻醉，根據CT顯示血腫的位置及大小，確定好深度及穿刺點，采用YL-1型穿刺針在血腫量的最大平面進行操作，通過電鉆的驅動作用使穿刺針迅速刺穿顱骨，使用注射器將血腫液體緩慢抽吸，抽出的量應控制在血腫量的30%，難抽出的血腫塊通過生理鹽水+肝素鈉反復多次沖洗，待引流液轉清后，注入3～5萬U的尿激酶及4～8 ml生理鹽水，夾管2～4小時后開放引流。術后每天復查CT，根據血腫清除情況拔除導管。

2.觀察指標：(1)住院指標：對比3組病人手術時間、住院時間及出血量。未使用肝素鈉的出血量：儲血瓶內的血量+血紗布的血量+切口周邊的血量-沖洗量；使用肝素鈉的出血量=儲血瓶內的血量+血紗布的血量+切口周邊的血量-沖洗量-滴入肝素鈉的量。(2)療效評價：3組病人術后隨訪3個月，根據格拉斯哥預后評分法評定病人的療效[5]。

三、統計學方法

結果

1.三組病人手術時間、住院時間及出血量比較：B組、C組病人的手術時間、住院時間、出血量低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，且C組病人的手術時間、住院時間、出血量低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 三組病人手術時間、住院時間及出血量比較

2.三組病人近期療效比較：A組病人的優良率低于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)，但三組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組病人近期療效比較(例，%)

3.HICH術后再出血的單因素分析：126例病人中，術后有35例病人發生再出血，發生率為27.78%，其中A組16例，發生率為45.71%；B組11例，發生率為31.43%；C組8例，發生率為22.86%。納入可能影響病人術后再出血的相關性進行單因素非條件Logistic分析，結果顯示，收縮壓、出血量、凝血功能障礙、鎮痛鎮靜藥、GCS評分、出血部位、手術方式等指標與HICH術后再出血的發生具有相關性(P<0.05)；性別、年齡、舒張壓、監測顱內壓與HICH術后再出血無明顯相關(P>0.05)。見表3。

表3 單因素分析

4.多因素非條件Logistic回歸分析：以是否影響HICH術后再出血為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中有意義的項為自變量進行賦值，收縮壓(≤160 mmHg=0，>160 mmHg=1)、出血量(<60 ml=0，≥60 ml=1)、凝血功能障礙(無=0，有=1)、使用鎮痛鎮靜藥物(有=0，無=1)、出血部位(基底節區以外=0，基底節區=1)、GCS評分(>8分=0，≤8分=1)；手術方式(微創穿刺血腫引流術=0、小骨窗血腫清除術=1、傳統骨瓣開顱血腫清除術=2)。賦值后進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，收縮壓>160 mmHg、出血量≥60 ml、有凝血功能障礙、無使用鎮痛鎮靜藥、GCS評分<8分、出血部位為基底節區、不同手術方式等指標是HICH術后再出血的獨立危險因素(OR=3.152、2.981、2.589、3.113、1.211、3.567；P<0.05)。見表4。

表4 多因素非條件Logistic回歸分析

討論

本研究結果表明，B組、C組的手術時間、住院時間及手術出血量顯著低于A組，表明由于傳統骨瓣開顱手術面積過大，容易造成腦組織損傷，導致手術時間及出血量增加，從而影響病人預后[6]。本研究結果中，3組病人優良率比較無統計學意義，說明B組、C組術后神經功能恢復優于A組，可有效減少死亡率及致殘率。有報道顯示手術治療療效雖好，但均可能存在術后腦出血的發生，因此，早期識別相關高危因素，并及時采取相對應的措施，是減少再出血發生率的重要因素。

本文對影響HICH術后再出血的影響因素進行分析。多因素Logisit回歸分析表明，高收縮壓、出血量大、有凝血功能障礙、無使用鎮痛鎮靜藥、低GCS評分、出血部位為基底節區、不同手術方式等指標是HICH術后再出血的獨立危險因素。本研究結果顯示，C組、B組病人再出血的發生率顯著低于A組，且C組再出血發生率低于B組，表明微創穿刺血腫引流術治療HICH病人術后再出血的發生率低，安全性高[7-8]。

本研究經多因素Logisit回歸分析顯示，高收縮壓是導致HICH術后再出血的危險因素。血壓不穩定，血壓突然上升導致顱內壓增高，從而導致血管再次破裂出血。有研究表明，當收縮壓較高時，會增加血腫擴大的概率。因此，血壓的不穩定與術后再出血的發生密切相關，早期降低并穩定收縮壓有利于減少術后再出血風險。有研究報道，凝血功能異常與術后再出血密切相關[9]。HICH后血管壁損傷、血凝塊分解產物及血腦屏障被破壞等因素激活凝血系統，引起神經源、激素源性物質及組織因子被釋放進入血液。因此需對HICH病人進行凝血功能檢查，對凝血功能障礙的病人給予改善凝血的相關藥物。對術前就有凝血功能障礙的病人，術后應及時排查，是預防術后再出血的關鍵[10]。本研究單因素及多因素分析結果表明，出血量大是術后再出血的高危因素。出血量大表明血腫壓迫腦組織，導致周圍組織壞死，從而增加再出血的發生率。因此，應及時了解HICH病人出血量及出血部位，盡快清除血腫，解除周圍組織的壓迫，改善局部血液循環系統。單因素結果顯示，GCS評分是術后再出血的影響因素，與術后再出血的發生密切相關。GCS評分較低時，說明病人意識障礙嚴重，腦出血損害嚴重，出現嘔吐、抽搐等異常癥狀，最終導致血壓不穩而增加再出血的發生率。因此，在手術時應加強對病人的病情觀察，關注病人生命體征及顱內壓的變化，為病情的治療提供可靠時機及依據。本研究單因素結果顯示，鎮痛鎮靜藥物的使用也是術后再出血的影響因素，病人術后疼痛容易引起血壓的不穩定，從而引發腦血流動力學發生異常，導致再出血的發生。因此對HICH病人術后合理使用鎮痛鎮靜藥物可以提高病人的舒適度、穩定血壓、降低高負荷，從而減少再出血的發生。

綜上所述，微創穿刺血腫引流術組和小骨窗血腫清除術組的療效顯著高于傳統骨瓣開顱組。在治療HICH的過程中，應根據部位和出血量大小而選擇合適的手術方式，加強血壓的規范及糾正凝血功能障礙，嚴密觀察病人病情變化，是降低高血壓再出血的有效措施。