經皮半月節球囊壓迫術治療三叉神經痛35例分析

趙時雨 劉星 李國棟 熊文平

三叉神經痛主要表現為單側面部三叉神經分布區域出現反復的陣發性疼痛，發病率、復發率高，對病人的生活質量影響較大[1-2]。目前，對于該病的治療方法包括藥物和手術兩種，卡馬西平是其中選擇較多的藥物之一，但具有嗜睡、眩暈等不良反應，部分病人難以耐受被迫中止用藥[3]。開顱微血管減壓術(MVD)是較為常用的手術方式，但顱骨開孔破壞病人頭部的正常解剖層次，不利于術后恢復[4]。經皮半月節球囊壓迫術無痛、操作簡單、對病人損傷小[5]。本研究旨在探討經皮半月節球囊壓迫術對三叉神經痛病人的療效及預后的影響。

對象與方法

一、對象

2018年6月～2019年6月我院收治的三叉神經痛病人70例。按照隨機數表法，將病人分為治療組和對照組，每組各35例，兩組一般資料比較見表1。納入標準：(1)有面部三叉神經分布區反復疼痛史，經全面神經系統檢查確診為原發性三叉神經痛[6]；(2)初次接受治療；(3)年齡40～80歲；(4)簽署研究知情同意書。排除標準：合并其他神經系統疾病，或經電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)檢查顯示存在顱內病變；繼發性三叉神經痛；合并重要臟器功能障礙、心腦血管疾病；合并精神疾病；對卡馬西平或者經皮半月節球囊壓迫術有相關應用禁忌證；對照組未按規定服藥；隨訪失訪。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1治療方法：對照組給予卡馬西平治療，起始劑量100 mg/d，之后逐漸增加至最佳有效劑量，通常為每日400 mg，分2～3次口服，每日最高劑量不超過1.2 g，持續用藥1個月。治療組給予經皮半月節球囊壓迫術治療：(1)全身麻醉，病人取仰臥位，使用Hartel三叉神經半月節穿刺入路，以患側口角外2～3 cm的部位作為進針點，并將同側瞳孔下方1 cm、顴弓水平外耳道前方3 cm的兩個部位作為另外的參考點；(2)于C臂X線機的透視觀察下，在卵圓孔引進一根含有鈍頭針芯的14號穿刺針，將針芯撤出后，于Meckel’s腔置入含有細不銹鋼針芯的一次性腦科手術用球囊導管(深圳市擎源醫療器械公司)，確保球囊前端的部位處于Meckel’s腔后方的出口位置，和卵圓孔相距17～22 mm；(3)給予非離子造影劑歐乃派克注入，在X線機的透視觀察下，確保球囊充盈最終滿意位置為：乳頭凸向后顱窩，獲得“梨形”形狀(典型病例見圖1)，必要時可將球囊排空并將導管位置予以調節；(4)球囊充盈部位滿意后，設定充盈容積為0.3～0.8 ml，對三叉神經半月節壓迫時間維持1～3分鐘后，將球囊排空，同時撤針，按壓穿刺點5分鐘左右，完成手術。

2.觀察指標：(1)疼痛緩解療效：治療后1個月時，參照文獻[6]評價臨床療效。治愈：完全無痛，視覺模擬評分法(VAS)評分0分；顯效：偶爾有輕度疼痛，VAS評分1～3分；有效：中度疼痛，VAS評分4～6分；無效：疼痛劇烈，VAS評分>6分；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%；(2)疼痛情況：分別于治療前、治療后1周、2周、4周時，采用VAS評價三叉神經痛情況[7]，得分越高則代表疼痛越劇烈；(3)對所有治愈的病人予以至少12個月的隨訪，記錄三叉神經痛的復發率，復發標準參照文獻[6]。經臨床表現、神經系統檢查等再次確診為三叉神經痛，并記錄復發時的VAS評分；(4)記錄兩組治療過程中的并發癥及相關藥物不良反應。

三、統計學分析

結果

1.兩組疼痛緩解療效比較見表2。結果表明，治療組疼痛緩解總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組疼痛緩解療效比較(例，%)

2.兩組不同時間點VAS評分比較見表3。結果表明，治療組治療后1周、2周、4周時，VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較(分)

3.兩組復發率比較見表4。對所有治愈病人進行至少12個月的隨訪，隨訪截止至2020年6月10日。隨訪顯示，治療組6個月、12個月時的復發率明顯低于對照組，且12個月復發時的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組復發情況比較

4.安全性評價：治療組術后有33例病人出現術側面部麻木，均在12個月內得到部分或大部分恢復，有29例病人出現術側咀嚼肌無力，均在2～3個月后咀嚼功能得到恢復，有9例病人口角皰疹，給予1周的阿昔洛韋抗病毒治療后好轉，未有角膜并發癥、復視、蛛網膜下腔出血等嚴重并發癥。對照組在用藥期間有30例眩暈、25例嗜睡、12例惡心嘔吐，經減少藥物劑量后癥狀緩解。

討論

三叉神經痛在臨床上的患病率約為52.2/10萬，發病率不僅逐年上升，且有趨于年輕化的表現[8]。針對三叉神經痛的治療方式主要包括藥物治療和手術治療兩種，卡馬西平是藥物治療的首選，也是目前應用最多的藥物，其抗外周神經痛的作用機制和調節鈣離子通道相關，但臨床實踐發現，卡馬西平不良反應較多，病人在停藥后有較高的復發率，遠期療效欠佳[9]。

手術治療的原則是解除血管壓迫，其中MVD術是應用較多的術式，但由于其需要開顱，會破壞正常的解剖層次不適宜應用于老年體弱、有嚴重系統性疾病合并的病人中，且術后也有一定的復發率[10]。經皮半月節球囊壓迫術經由皮膚對卵圓孔予以穿刺，并將球囊導入Meckel’s腔對半月節予以壓迫，從而達到治療三叉神經痛的治療效果[11-12]。有報道顯示，和傳統的MVD相比，該方式無需開顱，可保留三叉神經解剖的完整性，減少了手術風險[13]。

本研究結果顯示，和卡馬西平相比，使用經皮半月節球囊壓迫術的病人疼痛緩解療效高達97.14%，且治療后1周、2周、4周時，VAS評分更低。經皮半月節球囊壓迫術一方面有助于降低感覺沖動的傳導，疼痛傳導通路的觸發開關得以關閉，另一方面還可緩解半月節局部的神經卡壓，從根本上解除了神經壓迫，有效緩解疼痛。本研究結果顯示，使用經皮半月節球囊壓迫術的病人在6個月、12個月時的復發率分別為0和3.23%，較使用卡馬西平的病人相比明顯更低，且復發時的VAS評分也更低，顯示出經皮半月節球囊壓迫術有效解除神經壓迫后，也有助于降低復發率，改善預后。經皮半月節球囊壓迫術主要并發癥表現為術側面部麻木、咀嚼肌無力和口角皰疹，多數病人癥狀輕微，且在一定時間內均得到緩解。俞文華等[14]研究顯示，接受經皮半月節球囊壓迫術治療后總有效率高達97.8%，平均隨訪23.5個月后，有10.2%的病人出現復發，在接受第二次手術或者MVD術后獲得治愈。該研究的復發率和本研究相比稍高，考慮和該研究的病人為頑固性三叉神經痛相關，治療難度更大。本研究所納入的病人均為初次接受治療，總體病程較短，且由于時間限制，僅隨訪了12個月的復發情況，針對更遠期的復發率方面也需持續探討。

我們通過本研究總結出如下經驗：(1)經皮半月節球囊壓迫術成功的關鍵點在于球囊充盈呈梨形，術中球囊充盈為梨形的病人術后疼痛緩解率可高達100%，而無法獲得梨形充盈的病人可能是由于卵圓孔局部解剖變異或者既往實施過其余手術，致使Meckel’s腔出現局部粘連[15]；(2)注意控制球囊壓迫時間，對于初次接受手術、病程較短或者年齡過高的病人，球囊壓迫時間注意不宜過長，一般1～3分鐘為宜，時間過長可能會加劇咬肌力量減弱、角膜炎等并發癥，但對于復發性、已接受多次手術或者是長期性三叉神經痛病人可適當延長壓迫時間，此類病人若壓迫時間不夠可能會影響手術療效。杜垣鋒等[16]將經皮半月節球囊壓迫術用于MVD術后復發的病人中，術中壓迫時間為4～7分鐘，結果顯示整體有效率為96.8%，平均28個月的隨訪結果顯示，有3例中度復發和2例重度復發，本研究中2例出現面部感覺異常并發癥的病人，原因和球囊壓迫時間過長相關。因此，臨床需根據不同病人具體情況選擇合適的球囊壓迫時間，在保證療效的同時減少并發癥發生率。

綜上所述，經皮半月節球囊壓迫術治療三叉神經痛療效明顯，可有效緩解疼痛癥狀，降低復發率，改善預后。