骨瓣的去與留

關俊文 孫彤 袁軼愷 楊靖國

去骨瓣減壓術(decompressive craniectomy,DC)主要為難治性顱內高壓、保守治療或藥物治療等降顱壓無效時所采取的挽救生命的治療手段，是神經外科最常運用、各級醫院常規開展的手術。DC的雛形最早可追溯到公元前1萬年的新石器時代，在埃及的考古發現，部分顱骨呈類圓形缺損[1]。在中世紀早期，由于人們逐漸認識到顱骨和硬腦膜具有的保護、屏障的功能，導致鉆孔的運用受到了限制。直到16世紀，意大利內科醫生da Carpi為一例腦外傷病人行鉆孔去骨瓣，病人預后良好；da Carpi受此啟發，第一次以文字形式總結了這一手術的適應證和技術要領[2]。之后，鉆孔去骨瓣受到越來越多的關注。19世紀后期，Annandale運用DC作為顱內腫瘤無法切除病人的替代治療措施[3]。1901年，Kocher首次提出了“大骨瓣”的概念，并系統地闡述了DC在創傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)中的運用，他主張所有顱內高壓的病人均應行鉆孔去骨瓣術，而對于鉆孔仍無法緩解顱內高壓的病人，應去除單側額顳頂枕部顱骨[1]。受此啟發，Cushing[4]隨后提出DC不僅可用于TBI病人，還可用于治療其他神經疾病，包括腦腫瘤、腦出血等，其研究發現：相比于保守治療的病人，運用DC快速降低顱內壓的存活病人傷殘率顯著降低。之后一段時期，隨著對顱內高壓病理生理學機制研究的不斷深入，DC相關的研究如雨后春筍般涌現。越來越多的研究者公開發表其研究結果，呈百花齊放、百家爭鳴之態勢，其中，Cooper等[3]的觀點被大多數學者所接受，其認為：DC可作為顱內壓逐漸增高病人的二線治療手段；單側DC適用于入院后未發現明顯腦干功能障礙，而由于腦組織水腫和/或硬膜下血腫進行性增多導致病情惡化的病人。盡管如此，這個時期DC相關研究多以回顧性研究、病例報道為主，證據級別較低、認可度較差。進入21世紀，循證醫學逐漸成為醫學研究領域的核心，高級別循證醫學證據也更具說服力及可信度。同樣，DC相關理論的完善也亟需高質量隨機對照試驗進行證據支撐。截止目前，DECRA試驗和RESCUE-icp試驗是目前全球范圍內僅有的兩項關于DC的RCT試驗，其研究結果分別于2011年和2016年發表于《新英格蘭》雜志[1]。DECRA試驗結果顯示，DC能有效地降低顱內壓和縮短在ICU 的住院時長，但不能改善病人預后；RESCUE-icp試驗結果顯示，對于顱內壓持續大于25 mmHg的TBI病人而言，DC可以明顯降低其死亡率。這兩項研究均證明了DC在治療顱內高壓的作用。然而，DC仍存諸多爭論，爭論的焦點主要集中在DC的方式，包括DC骨瓣大小，選擇單側還是雙側骨瓣，DC的適應證、時機以及禁忌證。本文將從DC的爭論點出發，理論研究聯系臨床實踐，對這一領域的相關觀點、經驗教訓進行歸納總結。

一、DC術式

目前關于大骨瓣減壓手術入路分為兩種，即一側額顳頂大骨瓣開顱手術與冠切雙額大骨瓣開顱手術。在2020年《中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術標準技術專家共識》中已詳細敘述具體操作步驟及注意事項，在此不做贅述[5]。然而相較于經典問號切口，Veldeman等[6]提出起于耳后乳突根部的改良問號切口，由于其不損傷供應頭皮瓣血運的顳淺動脈和枕動脈，能夠降低去骨瓣減壓后顱骨修補術的感染率和失敗率，值得推廣。

二、DC術后并發癥

盡管DC能夠有效地降低顱內壓以及死亡率，但是我們逐漸意識到僅延長病人的生存期是遠遠不夠的，還應該注意術后各種并發癥的發生情況，盡量早期預防、早期發現、早期治療，爭取病人獲得最佳預后，提高生存質量。

DC術后多種并發癥的發生率高達53.9%，有文獻將相關并發癥分為了早期與晚期并發癥[7]。早期并發癥通常指DC術后4周內發生的并發癥，主要包括：(1)血腫擴大：通常發生在去骨瓣手術后1～2天，可能會造成臨床預后不佳、住院時間延長甚至死亡。因此，術后48小時內常規CT復查非常有必要以及時發現并進一步控制損傷。(2)腦膨出：去骨瓣后1周內腦膨出的發生率高達25%。為預防術后腦膨出，去骨瓣的面積需要足夠大(不小于12 cm15 cm或直徑不小于15 cm)并且術中應該對硬腦膜進行減張縫合。(3)頭皮裂開與壞死：多由于急診手術中對顳淺動脈的破壞，并且腦組織壓力的增加也會加重頭皮缺血，因此術中應該仔細保護顳淺動脈，同樣也有研究表明不同的手術切口也會減少頭皮缺血的可能性。(4)腦脊液漏：研究表明DC術后腦脊液漏的發生概率為6.3%，這可能由于未仔細進行硬腦膜修補造成，但相關原因及預防有待進一步研究驗證。(5)術后感染：包括了傷口裂開、壞死，手術區域感染，發生概率大概為10%，而深部感染的概率不到4%。(6)術后癲癇：不同研究報道DC術后癲癇發生率各有不同，可能的危險因素包括去骨瓣的病因、發病到手術的間隔時間，然而相關的危險因素以及對預后的影響需要進一步的前瞻性研究證實。

晚期并發癥包括：(1)硬膜下積液：硬膜下積液為顱腦外傷導致DC后常見的并發癥，發生率達27.4%，而腦梗導致的DC，術后發生概率明顯下降，僅為12.5%。大部分硬膜下積液可以自行吸收，但少部分頑固性硬膜下積液需要鉆孔引流處理。有研究表明DC后適當地加壓包扎有助于減少此并發癥。(2)腦積水：術后部分病人可發生交通性腦積水，對有顱內高壓及癥狀典型的腦積水，應早期行分流手術或者腰大池外引流。然而，目前有研究結果表明，早期行顱骨修補手術有助于減少腦積水的發生，但這還有待于進一步的證實。(3)環鋸綜合征：平均于去骨瓣后5個月發生，臨床表現多樣，多表現為去骨瓣后進行性運動與神經功能下降，并且絕大部分病人在顱骨修補術后癥狀快速緩解。因此，有學者提出早期的顱骨修補有助于減少該并發癥的發生并且有利于神經功能的改善。

三、DC術相關臨床試驗

DC因為其確切的手術效果及難纏的術后并發癥而讓人又愛又恨。因此，即使到了今天，作為一種非常古老的神經外科手術，DC的適應證和手術時機仍然處于不斷研究和爭論之中[8-9]。基于循證醫學的思想，任何診療策略的制定都需要取得高等級的證據支持，由于DC的應用人群常常位于倫理學禁區的邊緣，因此，DC到目前為止都缺乏大型，嚴謹，得到公認的臨床隨機對照試驗。

近十年內，影響力比較大的RCT主要有澳大利亞的Cooper[10]在2011年發表的里程碑式的DECRA試驗。這項實驗納入了155例TBI病人，其適應證為：顱內壓(intracranial pressure，ICP)在1小時內>20 mmHg，持續15分鐘的病人。其手術時機的選擇為1～3天(從受傷到手術的時間為27.1～55.0小時，平均38.1小時)。在這項研究中，Cooper等人證實雙額DC(注意，他們采用的并非我國常用的標準去大骨瓣術式)能夠有效降低ICP，縮短重癥監護病房的住院時間，但卻可能導致更差的預后。這與臨床經驗相悖的試驗結果對神經外科醫生們無疑是一次重大打擊。果不其然，該研究的嚴謹性隨后也遇到了極大的質疑。首先，兩組之間的隨機分配并不均勻。在DC組中，瞳孔固定病人明顯多于非手術組(P=0.04)。換言之，手術組的病人病情更重，這可能是一個很嚴重的混雜因素。事實上，如果單純統計病情最重的病人，DC的并發癥對預后的影響在統計學上則不再顯著。其他問題則包括該試驗納入的病人量太少，而且，納入的病人沒有標準化的康復方案，這也可能對預后產生不同的影響。

在DECRA試驗后，神經外科醫生們對結果并不滿意，因此，2016年,Hutchinson等[11]發表了規模更大的(19個國家的48個醫學中心)名為RESCUE-icp的多中心隨機對照試驗。該試驗納入了408例腦外傷病人，其適應證與DECRA試驗略有不同：ICP>25 mmHg，并持續1小時。與DECRA試驗相比，該研究納入的病人手術時間更晚，接近一半(44%)的病人在72小時后才入組。此外，RESCUE-icp試驗中還包含了約五分之一的顱內血腫的病人，且在手術方式上，納入了單側去大骨瓣手術，這些都是DECRA試驗所不具備的。該試驗的結論是：隨訪6個月時，與非手術組相比，DC組的病人死亡率下降，植物生存狀態的發生率則上升，其他等級的致殘率則沒有差異。另外，在關于手術時機的研究上，該試驗認為在72小時之前或之后手術對病人的預后沒有影響。

除了上述兩個比較有影響力的RCT之外，還有一些研究結果可供參考。Zhang等[12]對10項研究和4項隨機對照試驗進行了meta分析，提到根據6個月格拉斯哥預后評分(GOS)，傷后36小時之內進行DC手術的病人較更晚手術的病人有更好的預后。Cianchi等[13]發表了一項回顧性研究，該研究將186例TBI病人分為早期DC組(傷后24小時以內)、晚期DC組(傷后24小時以后)和非手術組。隨訪6個月時，非手術組6個月的死亡率明顯低于早期和晚期DC組(29%,48.8%,42.9%，P=0.02)。當然，這種分析由于其回顧性研究的設計，證據力度較低。Qiu等[14]發表了一篇納入74名病人的RCT試驗。該試驗中，入組病人的適應證為：CT上顯示>5 mm中線移位和基底池受壓，即從影像學上可以考慮診斷為腦疝。病人被隨機分為DC組和非手術組，所有手術組的病人均在入院后24小時以內接受了手術(平均5.8小時)。隨訪1個月時，DC組的死亡率為27%，對照組為57%。隨訪1年時，DC組的“預后良好(GOS評分4～5分)”病人占56.8%，明顯高于非手術組的32.4%(P=0.035)。Bagheri等的前瞻性試驗證實了Qiu等[14]的研究結果，61名接受超早期DC[傷后(4.5±2)小時之間]的病人研究結果顯示：54.1%的病人表現出良好的功能結果，而年齡>60歲、雙瞳散大固定、嚴重顱腦損傷(GCS<5)或>中線移位1 cm的病人預后較差，不能從早期DC手術中獲益。最后，Shackelford等[15]在一項涉及486名TBI病人的大型回顧性研究中提到，在傷后5.33小時內進行DC手術能夠提高病人的生存率。

在臨床工作中，我們也會遇到發生TBI的兒童。對此，澳大利亞墨爾本皇家兒童醫院的Taylor等人發表了到目前為止唯一的針對兒童顱腦創傷的RCT試驗，該研究將27名ICP持續升高的TBI患兒隨機分為未手術組和DC組，手術組在傷后平均7.3～29.3小時(平均19.2小時)進行DC手術。在術后6個月時使用格拉斯哥預后評分(GOS)和健康狀態效用指數(health state utility index)進行評估。結果顯示，在DC組中，54%的兒童在6個月時有輕度殘疾或更好的預后，而在非手術組中，該比例只有14%。Taylor等人的結論是，在患有難治性高ICP的兒童TBI病人中早期行DC手術是有益的。這項研究同樣受到了一些質疑，因為在該研究中一些患兒的硬腦膜沒有剪開，可能術中減壓不徹底，并且總體病例量偏少。Jagannathan等[16]在其納入了23例兒童病人的回顧性研究中證實了Taylor等人的研究結果。該研究中的DC手術的時間為24～192小時(平均68小時)。2年后的隨訪顯示,81%的病人有能力返回學校，只有18%的病人必須依賴長期看護。值得注意的是，與Taylor等相比，Jagannathan等的手術時間較晚，隨訪時間也更長。

四、DC術適應證與時機

目前國內外都有顱腦創傷指南對于DC的適應證進行闡述，在2016年美國《重型顱腦損傷救治指南》(第四版)中并未明確提出DC手術的指征，只是提出了兩條ⅡA 級的推薦意見[17]：(1)引用了DECRA和RESCUE icp試驗的結果，提出顱內壓>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超過15 min，1小時內對一線治療方法反應差的病人，雙額DC并不能改善其預后。但是該手術已被證實可降低顱內壓和縮短重癥監護室住院天數。(2)引用了Jiang等[18]關于標準大骨瓣減壓術式的研究結果，提出額顳部的大骨瓣減壓術(不小于12 cm×15 cm或直徑15 cm) 優于額顳小骨瓣減壓術，可減少重型顱腦損傷病人的死亡率并改善神經功能評分。

上述意見符合美國指南一貫的科學嚴謹性，但對于指導手術，尤其是臨床經驗乏乏的年輕外科醫生則顯得過于晦澀，難堪一用。相比之下，我國顱腦創傷DC中國專家共識[19]則對臨床的指導意義更強，但值得注意的是，這份指南僅適用于成年病人：

1.強力推薦：重型顱腦創傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)。ICP進行性升高、>30 mmHg持續30分鐘的重型顱腦創傷病人。

2.推薦：進行性意識障礙的急性顱腦創傷病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)、經滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的病人。

3.不推薦：雙側瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創傷病人。

五、華西去骨瓣積分

近年，為增強臨床實用性并更加精確地定義DC手術指征，華西醫院神經外科創傷組[20]在國內外DC指南的基礎上提出了華西去骨瓣積分(Huaxi decompressive craniectomy score,HDCS)這一理念。該積分表有兩個主要特點：1：該表采用積分制，分別參考了臨時回納骨瓣后ICP值、腦組織相對于骨窗緣的距離以及腦組織有無搏動這三個重要指標，通過積分的高低判斷DC的手術時機。2：相較于現有的國內外專家共識及指南提出的指征多采用術前評估的指標，而該表則主要采用術中可以明確觀察且快速判斷的顱內指標為依據，相比術前評估更接近病人實際顱內情況，也更有助于術者判斷手術對病人術后ICP的影響。見表1。

表1 華西去骨瓣積分(HDCS)

六、展望

我們仍然相信，對許多sTBI病人來說，DC仍然是一種有效的、挽救生命的手段。目前看來，早期的減壓對于兒童與成人的長期預后均有明確的改善作用。但兒童由于自身較高的代償和恢復能力，可能并不像成人那樣非常依賴手術治療。當然，關于DC還存在諸多爭議，未來也需要更多高質量研究、高級別證據。