機器人輔助腹腔鏡手術在婦科腫瘤中的應用體會

武愛芳，楊樹君，尹格平，張鴻瑫

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院婦科，山東 濟南，250031；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院醫學情報研究中心)

機器人手術系統已在臨床得到大量應用，外科醫生可遠離手術臺操縱機器進行手術，完全不同于傳統手術，在世界微創外科領域是當之無愧的革命性外科手術工具。機器人手術具有改變腹腔鏡手術的潛力，第一次提供了遠端模擬人手復雜動作的器械，同時為外科醫生提供了高清晰度、三維的手術視野[1]。2005年FDA已批準將達芬奇機器人手術系統用于普通外科、胸外科、泌尿外科、婦產科、頭頸外科及心臟手術[2]。隨著5G技術的來臨，機器人可實現遠程會診及遠程手術操作。自2018年10月我科開始開展機器人手術，現回顧總結30例患者的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年10月至2020年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院婦科腫瘤行機器人手術(機器人組)及腹腔鏡手術(腹腔鏡組)患者的臨床資料，其中機器人組30例，36～69歲，平均(52.62±7.65)歲；腹腔鏡組30例，39～65歲，平均(51.32±6.92)歲。兩組患者年齡差異無統計學意義(P=0.964)。本研究方案經本院倫理委員會批準。

1.2 入選標準 (1)無手術禁忌證，可耐受頭低腳高位，無血栓栓塞病史；(2)需行全子宮切除術的婦科良性腫瘤；(3)婦科早期惡性腫瘤，盆腔超聲、磁共振及病理診斷明確的早期惡性腫瘤，無遠處轉移；(4)經術前充分告知后患者知情同意，并同意選擇機器人或腹腔鏡手術，簽訂相應手術協議書。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 完善術前常規檢查，血常規、肝功、血生化及相關腫瘤標志物如糖類抗原125、糖類抗原19-9、人附睪蛋白4、鱗狀細胞癌抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原等檢查；常規行胸部X線片、腹部超聲檢查、心電圖檢查；50歲以上的患者行心肺功能測定；惡性腫瘤患者，根據臨床情況完善相關腹部CT、盆腔磁共振等相關檢查。術前1 d進行手術準備(包括清潔肚臍、備皮、備血等)。術前2 d行腸道準備，進流食或半流食，術前1 d下午予以甘露醇500 mL口服清理腸道，根據患者自身腹瀉情況，于術前1 d晚間及術前酌情清潔灌腸，術前禁食、禁水6 h。

1.3.2 體位 機器人組：準備體位擺放，采用氣管插管全身麻醉，使用肩托固定患者肩部；麻醉完畢后，放置舉宮器。后擺體位：前8例(根據時間順序)患者取頭低臀高位(<45度)截石位，安放腿架，左右腿外展45～55°置于腿架上，左腿高于右腿約30 cm；后22例患者取頭低臀高位(<45度)“大”字位，左右腿外展<45°置于腿架上，左腿高于右腿約30 cm；腹腔鏡組：患者取常規頭低足高大字位。

1.3.3 手術步驟 機器人組：臍上緣約2 cm處切開皮膚10 mm，穿刺12 mm一次性Trocar，置入Da Vinci手術系統鏡頭，在腹腔鏡監視下于臍孔左上方距臍5 cm處穿刺10 mm Trocar作為腹腔鏡輔助孔，距此孔左下方8 cm處穿刺8 mm Trocar，臍右側距臍孔8 cm處穿刺8 mm Trocar，距此孔8 cm處接近腋中線處穿刺8 mm Trocar。將機械臂套上專屬無菌套，推移機器人機械臂系統車，與Trocar對接成功固定機械臂，調整機器人鏡頭位置，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。3個機器臂分別連接雙極電凝鉗、超聲刀手術器械、持針器。根據診斷分別行全子宮切除術、子宮內膜癌全面分期手術、子宮頸癌根治術及盆腔淋巴結清掃術。術后穿刺孔使用組織膠水固定。手術過程見圖1、圖2。

圖1 子宮內膜癌分期手術髂內動脈淋巴結清掃 圖2 CINⅢ累腺全子宮切除(合并肌瘤處理膀胱子宮 返折腹膜)

1.4 觀察指標 主要觀察手術時間(包括全麻后放置舉宮杯、定位穿刺、安裝機器人系統)、實際手術時間(實際手術操作時間)、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、術后引流量、病理結果、并發癥等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料(數值變量)如呈非正態分布采用非參數秩和檢驗，以中位數表達；服從正態分布的以“均數±標準差”表示，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 正態性檢驗發現，年齡、引流量符合正態分布，手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間不符合正態分布。機器人組21例、腹腔鏡組19例患者放置經陰“T”形引流管。兩組實際手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后引流量差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組均無中轉開腹，手術結果見表1。

2.2 術后病理結果

2.2.1 機器人組 多發平滑肌瘤2例；盆腔包塊合并肌瘤1例，術后病理示右側卵巢黏液性囊腺瘤、子宮平滑肌瘤；CIN Ⅲ累腺3例；子宮內膜癌患者11例,根據手術病理分期(國際婦產科聯盟2016)Ⅰa期7例，Ⅰb期2例，Ⅱ期2例；子宮頸鱗癌6例，Ⅰa期2例、Ⅰb期2例、Ⅱb期2例；卵巢漿液性囊腺癌Ⅰc期1例、Ⅲc期1例；卵巢黏液性囊腺癌癌Ⅰc期1例；子宮內膜不典型增生4例。

2.2.2 腹腔鏡組 子宮肌瘤2例；子宮腺肌病2例；CIN Ⅲ累腺3例；宮頸原位癌1例；卵巢子宮內膜異位癥2例；子宮內膜復雜性增生1例。子宮內膜癌患者9例根據手術病理分期(國際婦產科聯盟2016)Ⅰa期6例，Ⅰb期2例，Ⅱ期1例；子宮頸鱗癌8例，Ⅰa期3例、Ⅰb期4例、Ⅱb期1例；卵巢漿液性囊腺癌Ⅰc期1例、Ⅲc期1例。

2.3 術后并發癥的比較 機器人組第2例多發肌瘤，術后第7天出現輸尿管瘺；第4例內膜癌患者術后第5天發生右下肢肌間靜脈血栓；第14例卵巢癌術后發生腸梗阻。腹腔鏡組未發生術后并發癥。

2.4 隨訪 術后患者定期隨訪，良性腫瘤術后1個月復查；惡性腫瘤患者繼續行術后放化療；后每3個月復查1次，2年后每半年復查1次，內容包括婦科檢查、盆腔超聲、糖類抗原19-9/人附睪蛋白4等。本研究術后隨訪1～17個月，目前尚未發現遠期并發癥及復發證據。

表1 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

達芬奇手術機器人于2005年被美國FDA批準應用于婦科微創手術[2]，此后，隨著微創技術的發展，大多數開放手術已逐步被腹腔鏡手術取代，尤其適合婦科常見三大癌癥及多數全子宮切除術，對于單純卵巢、輸卵管的良性病變更為適合。但腹腔鏡屬于二維效果，且器械在盆腔內的活動自由度存在一定限制，操作動作需靠術者手部的控制，手腕的靈活度很有限，精細分離子宮動脈、游離輸尿管及淋巴結清掃有時難以完成，限制了腹腔鏡技術在復雜婦科手術中的應用。達芬奇手術機器人的優勢可從兩個角度分析：(1)從患者方面：①手術操作更精準，與腹腔鏡二維視覺相比，因三維視覺可放大10～15倍，使手術精準性大大增加，術后患者康復快，并發癥少。②創傷小，術中出血少，精細化操作減少了術中組織的創傷及炎性反應，術后并發癥明顯減少，術后康復快，患者滿意度高。(2)從術者方面：①達芬奇機器人增加了視野角度，減少了手部微顫動作，尤其機器人“內腕”較腹腔鏡更為靈活[1]，360度的旋轉能力，可從不同角度在器官周圍操作，器械頭端僅1 cm，較人手占用空間小，能在有限空間更加靈活地操作。②術者為坐位，減少了站立帶來的腰部勞損、腿部疲勞感[3]。對于復雜手術，可減少術者疲勞，使術者精力集中，手術操作更完美。③清晰的三維立體成像，使術者有直觀的清晰解剖感，能很好地避免分離術區與周圍臟器粘連導致的臟器損傷，對于復雜手術也能更好地精準操作。

本研究中，婦科良性腫瘤需行全子宮切除的患者共9例，其子宮大于如孕2.5個月，總手術時間長。Prodromidou等[4]回顧性分析機器人與腹腔鏡子宮切除術，結果顯示兩組切除子宮的實際手術時間差異無統計學意義。本研究中，兩組術中出血量、腸功能恢復時間及術后引流量差異有統計學意義，機器人組出血量更少，腸功能恢復更快，術后引流量較少，這表明術后患者康復更快。對于婦科惡性腫瘤，我們選擇的子宮內膜癌患者均為早期，手術時間、術中出血量、術后恢復情況均較滿意。Chen等[5]對機器人與腹腔鏡內膜癌分期手術進行了對比，結果顯示機器人組出血少、術后住院時間短。M?enp??等[6]進行了機器人與腹腔鏡子宮內膜癌分期手術的前瞻性隨機對照研究，結果顯示機器人組手術時間更短，而出血量、術后住院時間、并發癥發生率兩組差異無統計學意義。國內黃小冰等[7]在機器人與腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的對比研究中發現，兩組患者組織學分級差異有統計學意義(P<0.05)，兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、拔除引流管時間、住院時間、手術費用及疼痛評分差異亦有統計學意義(P<0.05)，機器人組較腹腔鏡組具有更好的短期效果。國內黃路遙等[8]探討了達芬奇機器人手術系統在子宮內膜癌全面分期手術中的應用價值，結果顯示機器人組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量及術后住院時間均優于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。這與我們的11例研究結果一致。國外Brandt等[9]及國內郭芳芳等[10]、冉林靈等[11]分析了機器人手術與腹腔鏡宮頸癌根治術的臨床療效，結果顯示機器人組出血少、術中并發癥發生率與術后感染率低、住院時間短。機器人手術治療宮頸癌是安全、有效的，與腹腔鏡手術相比，手術時間稍長，主要因機器人手術的裝機準備時間較長，這與我們的6例分析結果一致。國外Shi等[12]比較了機器人手術、腹腔鏡手術與開腹手術治療卵巢癌的臨床療效，結果顯示機器人手術在失血量、住院時間、術后并發癥方面具有優勢，總生存率顯著高于開腹手術；機器人手術與腹腔鏡手術相比差異無統計學意義。但手術安全性及遠期預后尚需大量隨機對照試驗驗證，以確定適合不同階段、不同類型卵巢癌的治療方法。國外Facer等[13]、國內葉明俠等[14]認為機器人手術系統應用于早期卵巢癌的分期手術是安全、可行的，與傳統腹腔鏡、開腹手術相比，手術效果、術后恢復情況、無瘤生存期差異均無統計學意義。

本研究開展的前13例手術準備時間均長于普通腹腔鏡手術，尤其前3例手術準備時間為100 min，第4例至第9例準備時間逐漸縮短至30 min，隨著熟練程度的增加，最后17例患者的各項數據與普通腹腔鏡手術相比基本一致，尤其第9例后患者取大字位，機器人系統采用側入式進入術區，更利于暴露術野及機器臂的靈活發揮，手術時間明顯縮短。對于婦科良性腫瘤，機器人更適于子宮小于如孕3個月的患者，一方面子宮體積大，可增加手術難度，術野暴露困難；另一方面組織標本取出困難。這兩方面均會延長手術時間，導致并發癥發生。本研究中第2例多發肌瘤患者手術時間為304 min(實際285 min)，子宮增大如孕3.5個月，手術視野暴露較困難，手術時經陰取標本困難，標本采取挖瘤后逐步取出，占用了部分時間，患者術后有胃腸道不適癥狀，于術后第7天突發腹痛，伴陰道大量流液，行盆腔CT檢查及PET-CT檢查后確診發生右側輸尿管瘺，行右側輸尿管鏡檢查及輸尿管膀胱再植術，術后恢復正常；考慮與手術時間長、熱輻射損傷有關。本研究中僅第4例內膜癌患者術后第5天發生右下肢肌間靜脈血栓，分析與體位有一定關系，本研究中前8例患者取頭低臀高位(<45度)膀胱截石位，機器人系統采用直入式，左右腿外展45～55度置于腿架上；后22例患者取頭低臀高位(<45度)大字位，左右腿外展<45度置于腿架上。分析膀胱截石位不利于下肢靜脈回流，手術時間長更容易導致血流瘀滯，這些是導致靜脈血栓的不良因素，大字位側入式可很好地解決此問題。機器人靈活的機械臂能完成精細操作，并更容易游離輸尿管及子宮動脈的上行支，減少出血，放大效應下可避免周圍臟器的損傷，適于宮頸癌的根治及內膜癌的分期手術。本研究中第14例卵巢高級別漿液性乳頭狀癌Ⅲc期患者，術中盆腹腔廣泛種植灶，網膜內查見癌灶，右側附件區癌灶范圍15 cm×13 cm，與子宮致密粘連，手術難度大，術中行盆腔灌注奈達鉑60 mg，術后一直未排氣，第3天腹脹行腹部平片提示腸梗阻，予以胃腸減壓后，術后第5天自主排氣排便。因此對于卵巢癌，尤其包塊較大、有盆腹腔轉移的患者，即便機器人卵巢癌手術已有一定的臨床研究，但仍存在尚待解決的問題，如觸覺反饋缺乏，術者只能通過視覺信息反饋彌補觸覺反饋的不足，對于粘連程度不易精確評估，尤其期別較晚的卵巢癌。因此機器人手術適于早期卵巢癌，對于有粘連或晚期卵巢癌患者應慎重選擇。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統應用于婦科領域安全、有效、可行，可用于婦科符合全子宮切除的良性腫瘤，對于宮頸癌、內膜癌的治療具有更明顯的優勢，可縮短手術總時間，節省人力，并方便術后護理；對于子宮體積大于如孕3個月的患者，應慎重選擇機器人手術；機器人手術適于早期卵巢癌，對于粘連或晚期卵巢癌應慎重選擇。同時更需要大量合格的隨機對照試驗進行分析，以更明確手術適應證及腫瘤生存期的遠期療效。因機器人手術費用較腹腔鏡價格高，患者選擇機器人手術有一定局限性，因此近1年內僅30例患者選擇行機器人手術，通過價格調配后，相信機器人婦科手術的應用前景會更加廣闊。