腔鏡技術在甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃中的應用進展

丁長遠，成連江，曾慶東，呂 斌，逯景輝

(1.山東大學齊魯醫院普通外科，山東 濟南，250012；2.沂水縣人民醫院普通外科)

甲狀腺癌發病率逐年增加[1]，30%～80%的甲狀腺癌患者確診時已有頸淋巴結轉移，其中以中央區為主[2]。其中伴有頸側區淋巴結轉移的患者約為40%[3]。目前傳統開放手術清掃作為處理頸側區淋巴結的主要方式，技術已非常成熟，但手術L形切口導致的巨大疤痕會給患者造成永久的心理負擔。隨著腔鏡技術在甲狀腺癌手術中的應用，腔鏡頸側區淋巴結清掃已得到一定范圍的開展，其美容效果及安全性已得到初步證實。但由于頸側區解剖位置、結構的特殊性，腔鏡技術的應用仍受到很大限制，對于腔鏡頸側區淋巴結清掃的手術效果與應用范圍目前仍存有爭議。為此，我們對文獻進行回顧與總結，以期利于理解腔鏡技術在甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃中的作用與進展。

1 腔鏡輔助甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術

2008年意大利比薩大學的Miccoli教授首次將腔鏡輔助小切口技術應用于頸側區淋巴結清掃[4]，此后2010年我國秦建武教授即開始將腔鏡輔助技術應用于甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃[5]。2013年章德廣教授大力發展腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃[6]，稱為改良Miccoli腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃術，無需延長常規甲狀腺手術切口(4～6 cm)，是目前我國腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃報道例數最多的手術方式。其手術過程主要為：取常規甲狀腺手術切口，切除甲狀腺并清掃中央區淋巴結，將患者頭轉向對側并略微抬高下頜，繼續游離皮瓣上至頜下腺及二腹肌，外側至胸鎖乳突肌后緣，下至鎖骨。游離胸鎖乳突肌，過程中需應用加長甲狀腺拉鉤。借助腔鏡光源并用超聲刀游離切斷，可在直視下清掃Ⅳ區、Ⅴ區及部分Ⅲ區淋巴結，然后在腔鏡輔助下應用腔鏡器械清掃頸Ⅱ、Ⅲ區淋巴結。已有包括章德廣教授在內的多名學者報道手術后并發癥等與傳統手術并無明顯差異，淋巴結清掃數量也不比傳統手術方式少，并且長期隨訪結果顯示淋巴結復發率也不高于傳統手術[6-9]。而該術式首先在美觀方面明顯優于傳統手術，而且其創傷相對較小。傳統手術因切口較長且大范圍游離皮瓣會損傷較多皮膚感覺神經，因此該手術對于皮膚感覺神經保護優于傳統手術[7]。但對于明顯Ⅱ區或Ⅴ區有較大且固定淋巴結的情況下，其手術難度大大增加，并且處理較困難，是此術式的相對禁忌。在美觀方面，雖然手術切口已經很小，但相較其他完全內鏡手術，其頸部仍留有手術瘢痕。國內還有學者將手術切口移至胸骨前[10]，同時腔鏡輔助行甲狀腺全切除并一側頸側區淋巴結清掃。該術式對于器械要求更高，并且手術全程需在腔鏡輔助下進行，手術難度加大，并因鎖骨的遮擋，對于Ⅵ區、Ⅳ區淋巴結清掃難度增加。但因切口轉移至胸前，容易被衣物遮擋，因此美容效果更進一步。

2 經胸乳或全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術

經胸乳與全乳暈入路的完全腔鏡甲狀腺手術，因切口小且容易被衣物遮擋，已廣泛應用于甲狀腺手術。2007年王平教授等就將其應用于甲狀腺全切除+頸側區淋巴結清掃[11]。其主要手術過程為：常規切除甲狀腺并清掃中央區淋巴結后，游離皮下至胸鎖乳突肌外緣，上至舌骨水平。分離鉗尋找胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭，下至鎖骨上至頸總動脈分叉處。顯露肩胛舌骨肌及Ⅲ、Ⅳ區淋巴結，可切斷肩胛舌骨肌，從而得到充分暴露。使用腔鏡下牽開器能幫助更好地顯露胸鎖乳頭肌后方的第Ⅲ、Ⅳ區淋巴結。其清掃順序是自鎖骨水平向上逐步清掃頸側區淋巴結，在頸靜脈角顯露胸導管，如果出現淋巴管破裂且無法用超聲刀封閉可用Hem-o-lok夾閉。顯露頸橫血管及C3、C4神經根，由內向外、由下向上清掃Ⅲ、Ⅳ區淋巴結及部分Ⅴ區淋巴結。游離胸鎖乳突肌內側緣，清掃Ⅱ、Ⅲ區淋巴結，由內向外，注意保護副神經。部分學者認為無明顯證據表明Ⅱ區淋巴結轉移，可不常規清掃Ⅱb區淋巴結[12-14]。但也有學者認為，相較低領式切口，腔鏡下對于清掃Ⅱb區有一定優勢，建議一并清掃，并且合理應用包括縫線懸吊、V形針式拉鉤、Mini-Lap、3 mm腔鏡器械等可更好地幫助手術[15]。

研究表明此術式安全，相較傳統手術，手術時間、淋巴結清掃數量、術后長期隨訪等均與傳統手術無明顯差異[16-18]。此術式具有頸部無瘢痕、術后疼痛輕、美容效果好等優點；但操作空間相對較小，對術者手術經驗及操作水平要求較高，且應用腔鏡器械行淋巴結剝離難度較大，尤其淋巴結轉移明顯互相融合或有血管侵犯的情況下。鎖骨的遮擋也加大了鎖骨后方Ⅳ區淋巴結的清掃。對于Ⅱb區淋巴結因位置過于靠上，操作空間小，清掃難度也較大。因此嚴格把握腔鏡手術指征是重要前提[19]。

3 經口入路腔鏡甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術

無瘢痕經自然腔道內鏡外科手術在甲狀腺外科得到應用，2009年Wilhelm首次報道經口底甲狀腺手術[20]，2011年我國開展經口底及經口腔前庭的甲狀腺手術[21-22]。目前經口腔鏡甲狀腺手術已較為成熟，但經口腔鏡頸側區淋巴結清掃報道較少[23]。其入路是由口腔前庭分別建立觀察孔與兩個操作孔，常規切除甲狀腺后清掃患側頸淋巴結。仔細游離至胸鎖乳突肌外緣，由胸鎖乳突肌內緣、胸骨頭與鎖骨頭之間游離，也可應用兩個牽開器將肌肉拉開，顯露肩胛舌骨肌及頸內靜脈，肩胛舌骨肌可切斷，從而顯露后方淋巴結。與經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術不同，其清掃順序是由頭側至腳側，可將Ⅲ區、Ⅳ區淋巴結一并清掃，注意保護膈神經、迷走神經、頸橫血管等重要解剖結構。經口入路因切口隱蔽、美容效果最佳，同時觀察角度對于鎖骨后的Ⅳ區淋巴結清掃有一定優勢[23]。但經口腔鏡甲狀腺手術操作空間相對較小，操作難度較大。因下頜骨的遮擋，使頸動脈三角及Ⅱ區淋巴結清掃受限。因此經口腔鏡頸側區淋巴結清掃需嚴格把握指征，只能應用于擇區頸淋巴結清掃的患者。吳國洋教授等[24]開展經胸經口聯合甲狀腺手術，對于甲狀腺切除、中央區淋巴結的清掃有明顯優勢。相信隨著技術逐漸發展，其應用于頸側區淋巴結清掃，可同時解決Ⅱ區及鎖骨后淋巴結的清掃難題。

4 達芬奇機器人輔助甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術

達芬奇機器人甲狀腺手術有多種入路，目前主要有兩種，一種是經頸腋窩入路，于腋窩處做5～7 cm切口，置入器械并懸吊。另一種是雙側腋窩乳暈入路，一側乳暈切口為觀察孔，余三個為操作孔。兩種入路均可應用于頸側區淋巴結清掃[25-27]。手術過程主要為：切除甲狀腺并清掃中央區淋巴結后繼續游離，上至乳突，下至鎖骨上，外側至胸鎖乳突肌外緣。首先由胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭之間分離，顯露Ⅲ區、Ⅳ區及部分Ⅴ區淋巴結并清掃，其順序同經胸乳腔鏡淋巴結清掃。然后由胸鎖乳突肌內緣游離，顯露頸動脈三角及Ⅱ區、Ⅲ區脂肪淋巴組織并清掃。達芬奇機器人因其設備的靈活性，Endowrist系統可減少鎖骨等遮擋，相較其他入路方式可更徹底地清掃頸側區淋巴結，美容效果毋庸置疑[25-28]。其劣勢在于首先術者需進行較長時間的達芬奇機器人培訓，學習曲線較長，而且達芬奇機器人的手術費用較高，目前國內大部分地區均不納入醫保范圍。今年上半年韓國科學家施行了第一臺經口達芬奇甲狀腺切除+頸側區淋巴結清掃[29]，觀察孔及兩個操作孔在口腔前庭，另一個操作孔在腋窩。該術式增加了一種機器人甲狀腺手術頸側區淋巴結清掃的入路，但受限于經口，也只清掃了Ⅲ區、Ⅳ區淋巴結。

腔鏡輔助甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術可能出現的并發癥與傳統手術無明顯差異，常見的有出血、副神經損傷、淋巴瘺，較少出現的并發癥為膈神經損傷、交感神經節損傷、頸叢及分支損傷、面神經下頜緣支損傷[9,30]。與傳統手術一樣，嚴格把握手術指征、正確的解剖認知、找準每個步驟的關鍵標志、具備豐富的手術經驗，才能減少這些并發癥的發生。熟知各種并發癥的正確處理，避免延誤治療帶來二次傷害[15,30]。完全腔鏡頸側區淋巴結清掃因需充氣建立操作空間，可能出現皮下氣腫，如果操作不當還可能出現皮下種植轉移。經口腔鏡手術屬于Ⅱ類切口手術，術后感染風險較其他手術方式大，因此術后常規預防應用抗生素[23]。研究證實，腔鏡技術在頸側區淋巴結清掃中的并發癥發生率與傳統手術無差異[6-8,16-18,23,25-28]，表明腔鏡技術應用于甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃是安全的。

綜上所述，不同腔鏡術式在頸側區淋巴結清掃中具有不同特點，但均是在保證手術徹底性的同時獲得更理想的美容效果。目前對于側區淋巴結的清掃指征、范圍仍存有爭議，部分學者認為轉移相對局限，無明確證據表明Ⅱ區淋巴結轉移的情況下，可不常規清掃Ⅱb區淋巴結[13,31]，但我國朱精強教授等認為需同時清掃Ⅱa、Ⅱb區淋巴結[32]。腔鏡甲狀腺手術應遵循個體化原則，嚴格把握手術適應證，根據患者病情確定是否采用腔鏡手術及手術入路，對于腔鏡頸側區淋巴結清掃更需結合清掃范圍、治療中心設備及術者實際情況謹慎選擇。相信隨著技術的發展及手術指征的拓寬，會有更多的甲狀腺癌患者感受到腔鏡技術帶來的微創與美容效果。