腹腔鏡與開放手術治療結直腸癌的臨床效果及預后分析

吳 軍，賈成功，史傳文

(1.陽谷縣人民醫院普通外科，山東 聊城，252300；2.山東省泰山療養院外科)

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重危害人類健康。在西方發達國家，結直腸癌是發病率僅次于肺癌的惡性腫瘤[1]。隨著生活水平的不斷提高，人們生活習慣也發生了較大改變，長期攝入高蛋白高脂肪食物，運動量與體力活動減少，使得近年結直腸癌的發病率逐年遞增[2]。手術是結直腸癌首選且療效較佳的方法，傳統開腹根治術創傷較大、術后康復較慢、疼痛明顯等一系列問題困擾著患者與術者[3]。在保證治療安全性及有效性的前提下，最大可能減少由手術帶來的創傷是學者共同追求的目標之一。進入21世紀后，科學技術水平不斷進步，腹腔鏡手術器械的研發應用，為結直腸良惡性疾病的治療開創了新天地。然而結直腸癌患者腹部戳孔是否增加復發風險的疑慮使得腹腔鏡結直腸癌根治術的有效性與安全性受到質疑[4]。本研究回顧分析2012年5月至2014年10月收治的118例結直腸癌患者的臨床資料，根據手術方式進行分組，觀察兩種手術方式的治療效果，并通過COX比例風險模型對患者預后進行多因素分析，旨在為結直腸癌臨床手術方式的選擇及生存、預后提供理論依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年5月至2014年10月我院收治的118例結直腸癌患者的臨床資料，依照手術方式分為腹腔鏡組(n=60)與開腹組(n=58)。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入標準 (1)在本院進行手術治療，術前行電子腸鏡檢查，并通過病理證實為原發性結直腸癌；(2)未發現遠處臟器轉移；(3)術前未接受放療或化療；(4)術后病理診斷結果為腺癌或黏液腺癌；(5)美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級。

1.3 排除標準 (1)術前進行放療、化療；(2)有腹部手術史；(3)由于腸梗阻、穿孔、出血等進行急診手術；(4)術中發現存在腹腔廣泛粘連或腫瘤廣泛轉移；(5)復發腫瘤；(6)有其他消化系統腫瘤；(7)術后病理證實為良性病變；(8)臨床資料不全。

1.4 手術方法 兩組患者均進行常規的術前準備，完善各項相關檢查，遵循腫瘤根治原則。

1.4.1 開腹組 采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，患者取平臥位或截石位，依照病灶部位與病灶大小選擇切口部位與大小，乙狀結腸切除術切口位置為中下腹部旁正中；左半與右半結腸切除術手術切口為中腹部旁正中或經腹直肌旁。探查腹腔，包括腹膜、膽囊、肝臟、大網膜、胃、健側大腸、小腸、胰腺、盆腔、血管、淋巴結，如果腫瘤下緣與肛門的距離在5 cm以上，則行Dixon術；如果5 cm以下，則行Miles術。清掃邊緣淋巴結、中間淋巴結、主淋巴結。

1.4.2 腹腔鏡組 全麻下患者取頭低腳高截石位，建立氣腹，臍下、下腹部做4個操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀、操作鉗。探查腹腔，如果腫瘤侵出漿膜層，則改行開腹手術。術中常規纖維結腸鏡檢查，精確定位病灶。使用超聲刀切開后腹膜與腸系膜，分離腸系膜下血管至根部，通過血管切割器離斷。(1)結腸癌：超聲刀扇形切除結腸系膜，上至腫瘤上緣10 cm，下至腫瘤下緣10 cm，切割縫合器切斷，閉合下段腸管，左腹Trocar孔延長為小切口，置入切口保護器，將近端腸管與被切除的系膜一并拖出，距近端腸管10 cm處切斷。移除標本，將腹腔內的遠端腸管拖出，與近端腸管吻合，關閉系膜裂孔。(2)直腸癌：于腫瘤上15 cm擬定切斷部位用超聲刀分離乙狀結腸系膜直至腸系膜下血管，切斷，超聲刀盆腔銳性解剖清掃，切開兩側后腹膜，顯露雙側輸尿管。沿患者腹主動脈前方向下剝離，進入直腸后間隙，骶前筋膜前通過超聲刀銳性分離，最遠達肛尾韌帶上方，分離距離根據腫瘤下緣位置決定，一般為腫瘤下緣5 cm，如果腫瘤下緣與肛緣距離為5～10 cm，則行全直腸系膜切除術，肛提肌上可保留3～5 cm無瘤腸段，行結直腸吻合，腫瘤標本經左下腹小切口取出。如果腫瘤下緣與肛門緣距離小于5 cm，取會陰部切口，腫瘤上方15 cm處切斷腸管，標本由會陰部取出，近端腸管拖至左下腹造瘺。清掃邊緣淋巴結、中間淋巴結、主淋巴結。

1.5 觀察指標 (1)圍術期指標：詳細記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、肛門排氣時間、留置尿導管時間、總住院時間。(2)術后并發癥：比較兩組吻合口漏、切口感染、肺部感染、泌尿系統感染、腸梗阻等發生率。(3)對兩組患者進行5年的隨訪，隨訪方式為電話隨訪與門診復查，隨訪截至2019年10月，隨訪率100%，比較兩組患者術后3年、5年累計生存率。(4)Cox比例風險模型回歸分析：通過Cox比例風險回歸模型分析影響結直腸癌手術患者預后的危險因素。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法計算生存率，通過Log-rank檢驗進行單因素分析，篩選出的變量進行多因素分析，建立預后Cox模型，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標的比較 腹腔鏡組手術時間長于開腹組(P<0.05)；腹腔鏡組術中出血量、術后引流量少于開腹組，肛門排氣時間、留置尿導管時間、總住院時間短于開腹組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發癥的比較 腹腔鏡組術后并發癥發生率(8.33% vs. 24.14%)低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組術后3年、5年無瘤生存率與總生存率的比較 腹腔鏡組3年累計生存率為68.33%，開腹組為65.52%，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組5年累計生存率為55.00%，開腹組為53.45%，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1、圖2。

表2 兩組患者圍術期指標的比較

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

圖1 兩組3年累計生存分析 圖2 兩組5年累計生存分析

2.4 影響結直腸癌患者預后的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、并發疾病、腫瘤大小、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度、TNM分期、淋巴結轉移數量是影響結直腸癌患者預后的重要因素，見表4。

2.5 影響結直腸癌患者預后的COX模型多因素分析 將單因素分析有意義的因素引入COX模型進行多因素分析，結果顯示并發疾病、TNM分期、腫瘤分化程度、淋巴結轉移是影響結直腸癌患者預后的獨立因素。見表5。

3 討 論

自1990年施行首例腹腔鏡右半結腸切除以來，近年隨著超聲刀、腔內切割吻合器、LigaSure的出現及腹腔鏡技術水平的不斷提高，腹腔鏡已廣泛應用于結直腸外科[5]。結直腸癌發病年齡早，危害性較大，盡早進行治療對提高患者生存率、改善患者生存狀態具有重要價值。腹腔鏡手術是否符合臨床腫瘤根治性切除原則是其最大爭議，病灶切除范圍及淋巴結清掃情況是影響結直腸癌手術根治性的主要因素[6]。腹腔鏡下手術視野放大，解剖結構易辨認，更容易找準組織間隙進行銳性分離，隨著腹腔鏡技術的成熟，多數學者認為，只要嚴格遵循根治原則，腹腔鏡手術能達到與開腹手術一致甚至更好的治療效果[7]。

表4 影響結直腸癌患者預后的單因素分析

本研究結果顯示，腹腔鏡組手術時間長于開腹組，與劉偉等[8]的研究結果一致，這主要因腹腔鏡下操作完全依靠腔鏡器械，不如開腹手術直觀。腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，腹腔鏡下手術視野清晰，通過放大影像，沿直腸周圍間隙進行銳性分離時損傷周圍大血管的幾率降低，利于精細解剖操作，方便準確找到間隙，減少了術中損傷血管，同時術中可借助超聲刀分離，增強了止血效果，減少了術中出血量。本研究中腹腔鏡組術中出血量、術后引流量少于開腹組，肛門排氣時間、留置尿導管時間、總住院時間短于開腹組，表明腹腔鏡手術在術后恢復時間方面具有明顯優勢。相較開腹手術，腹腔鏡手術對患者腸道屏障功能的損傷較小，一方面腹腔鏡手術視野好，解剖游離相對精細、準確，減少機體損傷，對腸道血液動力學影響小，不易造成屏障損傷；另一方面腹腔鏡手術創傷較小，創傷的大小與腸道屏障損傷程度呈正相關，腹腔鏡手術較常規開腹手術對腸道屏障的影響小。與此同時，腹腔鏡手術后患者康復快，進食更早，足夠的腸道內營養供給更能促進患者腸道功能的恢復，幫助改善腸道菌群，更利于腸道屏障的恢復[9-10]。直腸癌根治術后常見并發癥主要包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻等[11]。臨床上關于腹腔鏡手術能否降低術后切口感染率存在一定爭議。本研究中，腹腔鏡手術后切口感染率低于開腹組，這主要與腹腔鏡手術切口小、術后康復較快有關；也有研究表明，腹腔鏡手術對患者自主免疫系統的影響較小，可有效保護患者免疫功能。本研究對兩組患者進行了長期隨訪，結果表明兩組3年、5年累計生存率差異無統計學意義。評價患者遠期預后的關鍵因素是滿足無瘤生存原則，本研究不足之處在于未對其無瘤生存情況進行比較，后續可通過前瞻性的多中心隨機對照臨床試驗進行進一步研究。

表5 影響結直腸癌患者預后的COX模型多因素分析

本研究通過COX比例風險模型回歸分析影響結直腸癌患者預后的因素，結果顯示年齡不是結直腸癌預后的影響因素，這可能是由于本研究納入病例年齡多集中在50歲以上，年輕病例較少，年輕人往往對疾病癥狀的嚴重性不加以重視，行結直腸鏡檢查的患者較少，確診時晚期病例較多。并發疾病情況是影響結直腸癌患者預后的危險因素，并發其他疾病患者身體較差，免疫功能較低，預后較差。既往研究表明[12]，高分化的腫瘤生存期較長，而低分化的腫瘤預后較差，本研究結果與其一致，不同腫瘤分化程度的患者預后存在差異。Croft等[13]的研究結果表明，腫瘤分期是影響結直腸癌預后生存的重要因素之一，本研究結果也表明TNM分期是影響結直腸癌患者預后的獨立指標，TNM分期早，患者預后較好，分期晚，則預后較差。有學者認為[14]，腫瘤大小也是結腸癌預后的影響因素。本研究單因素分析顯示腫瘤大小有意義，但多因素分析未發現其與預后有關，這可能因腫瘤大小與分期相關，在多因素變量校正時修正了其影響。本研究中淋巴結轉移數量是影響結直腸癌患者預后的危險因素，是否發生轉移患者的生存預后狀況不同，Kimura等[15]的研究結果支持本結論。因此要提高結直腸癌患者術后3年、5年生存率，需加強區域淋巴結的處理。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌根治術創傷小，相較傳統開腹手術，患者術后胃腸功能恢復較快，可有效縮短住院時間，減少術后并發癥，術后生存率與開腹手術無明顯差異。采用COX比例風險模型進行多因素分析，結果顯示并發疾病、TNM分期、腫瘤分化程度、淋巴結轉移均可影響結直腸癌患者的預后。