腹腔鏡結腸癌根治術后乳糜漏的臨床分析

楊 剛，周曉俊,單治理

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院普通外科，江蘇 蘇州，215008)

結腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，每年發(fā)病人數約1 000萬，約占所有惡性腫瘤的20%[1]；結腸癌高發(fā)年齡為50～79歲，其男女比例接近2∶1，據全球統計數據，結腸癌的發(fā)病率已成為男性癌癥的第三位、對女性而言位居第二位[2]。目前，外科手術是治療結腸癌的主要方法，而全結腸系膜切除術已成為腹腔鏡結腸癌根治術的規(guī)范術式，其核心就是腫瘤供養(yǎng)血管的高位結扎及腹腔區(qū)域淋巴結的徹底清掃[3]。近年，隨著我國腹腔鏡技術水平的高速發(fā)展，腹腔鏡下結腸癌根治術的技術也日臻完善，但其術后并發(fā)癥難以避免，乳糜漏是其并發(fā)癥之一。隨著全結腸系膜切除術的普及，乳糜漏也日漸增多，影響患者術后身體恢復。本研究旨在通過回顧分析2018年6月至2020年6月蘇州大學附屬第一醫(yī)院為124例患者行腹腔鏡結腸癌根治術的臨床資料，探討腹腔鏡結腸癌根治術后發(fā)生乳糜漏的危險因素及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年6月至2020年6月蘇州大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡結腸癌根治術的124例患者，術前均行腸鏡及病理檢查證實為結腸癌，未行新輔助化療，手術均為R0切除，術后病理TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。

1.2 手術方法 手術均由同一組醫(yī)師實施，手術方式為標準的結腸癌根治術；遵照腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南(2018版)[4]施術。

1.3 乳糜漏診斷標準[5]術后腹腔引流液呈減少趨勢，進食后又逐漸增多，量大于200 mL/d。引流液顏色呈乳白色、淡黃色或無色，尤以高脂飲食多見；腹水乳糜試驗陽性。排除其他并發(fā)癥。

1.4 觀察指標 觀察患者性別、年齡、BMI、術前白蛋白、腫瘤位置、腫瘤大小、淋巴結清掃數量、淋巴結陽性數量、手術時間、腫瘤TNM分期對乳糜漏發(fā)生情況的影響。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。應用Logistic回歸分析對乳糜漏的影響因素進行多因素相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后乳糜漏及治療情況 本組124例患者中，11例(8.87%)術后發(fā)生乳糜漏，其中男66例，6例(9.1%)發(fā)生乳糜漏；女58例，5例(8.6%)發(fā)生乳糜漏；62例行腹腔鏡下右半結腸癌根治術，發(fā)生乳糜漏9例(14.5%)；62例行腹腔鏡下左半結腸癌根治術，發(fā)生乳糜漏2例(3.2%)；結腸癌TNM分期：Ⅰ期7例，發(fā)生乳糜漏1例(14.3%)；Ⅱ期68例，發(fā)生乳糜漏6例(8.8%)；Ⅲ期49例，發(fā)生乳糜漏4例(8.2%)。發(fā)生乳糜漏的患者于開始腸內營養(yǎng)2 d內，根據臨床癥狀及乳糜試驗確診；一經發(fā)現均采取保守治療，予以禁食、腸外營養(yǎng)、生長抑素微泵靜滴、抗感染及延遲拔除引流管。無圍手術期死亡病例。

2.2 術后乳糜漏發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，腫瘤位置(P=0.027)、淋巴結清掃數量(P=0.045)、手術時間(P=0.028)與腹腔鏡結腸癌根治術后乳糜漏的發(fā)生密切相關。見表1。

表1 腹腔鏡結腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生的單因素分析(n)

2.3 術后乳糜漏發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結果顯示，淋巴結清掃數量(≥18枚)、手術時間(≥195 min)是影響腹腔鏡結腸癌根治術后發(fā)生乳糜漏的獨立危險因素(P≤0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡結腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腹腔鏡結腸癌根治術后并發(fā)癥中，乳糜漏并不常見[6]；然而隨著腹腔鏡手術治療結腸癌的技術發(fā)展，乳糜漏的發(fā)生日漸增多。目前國內外已有較多關于結腸癌術后發(fā)生乳糜漏的報道。但報道的發(fā)生率各不相同，孫艷武等[7]報道592例結腸癌根治術患者中46例(7.8%)出現乳糜漏；池畔[5]報道1 259例患者，乳糜漏發(fā)生率為3.7%；本研究收治124例腹腔鏡結腸癌根治術患者，11例發(fā)生乳糜漏，發(fā)生率8.87%，與報道相差不大。

本研究中，淋巴結清掃數量(≥18枚)、手術時間(≥195 min)、腫瘤位置是腹腔鏡結腸癌根治術后發(fā)生乳糜漏的主要危險因素。現將原因分析如下：乳糜漏是因各種病變壓迫、堵塞損壞胸導管或腹腔淋巴管，導致大量淋巴液漏出進入腹腔并在腹腔內積聚的現象。其形成條件主要有淋巴系統本身的病變及手術創(chuàng)傷導致淋巴管損傷，致使淋巴循環(huán)途徑的中斷或損傷，損傷部位的淋巴液壓力大于組織液壓力[8]。十年前，Hohenberger等[3]根據胚胎解剖觀點提出完整系膜切除作為結腸癌規(guī)范化手術的理念，其核心要點就是腫瘤供養(yǎng)血管的高位結扎及腹腔區(qū)域淋巴結的徹底清掃。解剖學特點顯示，腰干淋巴管、腸干淋巴管于左右膈肌腳處匯合成乳糜池，而結腸淋巴結沿結腸動脈及血管弓分布，通過主動脈旁淋巴結注入乳糜池[9]；腹腔鏡結腸癌根治術中淋巴結的清掃更為徹底，易損傷淋巴管且未能及時結扎。孫艷武等[7]發(fā)現，右半結腸切除術后乳糜漏的發(fā)生率(13.3% vs. 4.4%)明顯高于左半結腸，蘇偉平[10]也得出相同結果，右側結腸癌根治術乳糜漏發(fā)生率(5.9% vs. 1.7%)明顯高于左側。本研究結果顯示，腫瘤位置是影響術后乳糜漏的影響因素，且腹腔鏡右側結腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生率為14.5%，左側發(fā)生率為3.2%；因此術后乳糜漏的發(fā)生可能與解剖特點有關，考慮右半結腸的淋巴結清掃范圍、變異程度相對左側較大，術中對淋巴管的損傷幾率就越高。

有報道稱[11]，隨著清掃淋巴結數量的增加，損傷淋巴管道的數量就越多，術后乳糜漏發(fā)生率也增加，淋巴結清掃數量是胰腺術后發(fā)生乳糜漏的獨立危險因素。本研究也發(fā)現淋巴結清掃數量是腹腔鏡結腸癌根治術后發(fā)生乳糜漏的獨立危險因素，本研究中非乳糜漏組淋巴結清掃數量平均(17.58±5.91)枚，乳糜漏組平均(21.36±6.14)枚。因此術中應明確淋巴結的清掃范圍，辨認淋巴管的分布與走行尤為重要。本研究還發(fā)現手術時間也是影響術后乳糜漏發(fā)生的獨立危險因素；考慮到腹腔鏡手術時CO2氣腹壓力大，時間長，壓迫腹腔靜脈，從而影響靜脈回流，增加淋巴管的壓力[8]；當淋巴管壓力高于周圍組織液體壓時，就會導致乳糜漏的發(fā)生率增加。因此，術前需熟悉手術流程，盡量縮短手術時間，以減少不必要的術后并發(fā)癥。

腹腔鏡結腸癌根治術后發(fā)生乳糜漏時應盡早治療，患者恢復腸內營養(yǎng)后出現引流液陡然增多，顏色呈乳白色或乳黃色變化時，應盡早行引流液乳糜試驗或淋巴管造影，以診斷是否發(fā)生乳糜漏。如果發(fā)生乳糜漏，引流管應持續(xù)通暢引流，以減少淋巴液在腹腔內集聚，從而減少腹腔感染的發(fā)生。同時患者應禁食、全腸外營養(yǎng)、生長抑素靜滴，以減少淋巴液的形成，從而促進淋巴管愈合。乳糜液中含有大量淋巴細胞，隨著淋巴液的漏出會降低患者體內的淋巴細胞功能從而容易繼發(fā)感染[12]，因此對于乳糜漏患者應積極進行抗感染治療。持續(xù)治療一周應復查引流液的乳糜試驗，如果結果為陰性且腹腔引流管的量持續(xù)小于100 mL/d，可慢慢將腸外營養(yǎng)過渡至腸內營養(yǎng)，并停用生長抑素、拔除引流管。本研究發(fā)生乳糜漏的患者經積極保守治療均康復出院。

對于乳糜漏的預防，本研究發(fā)現右半結腸的發(fā)生率明顯多于左半結腸，因此術前對手術部位的解剖應充分了解，熟悉淋巴管走向，精確手術范圍；術中清掃淋巴結應仔細，盡量采用超聲刀慢檔及雙重清掃；清掃后用生理鹽水清洗，紗布擦凈，觀察有無乳白色液體滲出；對解剖變異的血管應十分小心，仔細剝離，對于主干血管周圍及腸系膜血管周圍可預防性噴灑生物膠。

綜上所述，腹腔鏡下結腸癌根治術后發(fā)生乳糜漏受多種因素影響，各因素間相互影響、干擾，可影響對病因的判斷；因此本研究采用多因素分析，克服單因素的片面性，使病因判斷更準確；但本研究受樣本量較少、選取的相關危險因素的限制，有待加大樣本量及選取更多的危險因素從而全面判斷乳糜漏的病因，為臨床上預防乳糜漏的發(fā)生提供較好的依據。