完全腹腔鏡右半結腸切除術的學習曲線分析

羅 壽，蘇 昊，包滿都拉，王雪瑋，王梓年，關 旭，劉 正，梁建偉，裴 煒，鄭朝旭，劉 騫，周志祥，王錫山，周海濤

(1.國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫學研究中心，中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科，北京，100021；2.蘭州市第一人民醫院腫瘤外科)

目前右側結腸癌的首選術式為根治性腹腔鏡輔助右半結腸切除術，其安全性、可行性已在臨床實踐中得到證實[1-3]。由于腹腔鏡輔助手術需在體外行腸管吻合等操作，因而腹部輔助切口較大，術后有切口感染、切口疝形成等風險[4]。完全腹腔鏡右半結腸切除術具有輔助切口小、胃腸功能恢復快、住院時間短等優點[5-7]，近年得到較快發展，目前已在國內外多個中心開展[8-9]，并顯示出較好的近、遠期療效[10]。完全腹腔鏡右半結腸切除術技術要求高，鏡下消化道重建為手術難點之一，要求術者具備豐富的手術經驗及熟練的手術技巧。目前完全腹腔鏡手術仍處于初步實踐階段，有關其學習曲線的研究較少。因此，本文對單中心開展的72例完全腹腔鏡右半結腸切除術患者的臨床病理資料進行回顧性分析，并對其學習曲線進行分析研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年2月至2018年12月中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科行完全腹腔鏡右半結腸切除術的72例患者的臨床資料。由同一醫師團隊連續完成。主刀醫師為本文通訊作者，接受過系統的結直腸外科及微創外科操作培訓，已完成腹腔鏡輔助結直腸癌手術1 000余例，具備豐富的結直腸癌及腹腔鏡手術經驗。完善術前檢查，均經腸鏡病理活檢明確為結腸腺癌。術前常規完成血常規、生化、胸腹盆腔CT、電子腸鏡等檢查，無手術禁忌。簽署知情同意書。回顧分析患者基本資料(年齡、性別、BMI、是否行術前化療、腹部手術史等)、手術情況(手術時間、術中出血量)、術后情況(術后排氣時間、住院時間、并發癥發生率)、病理情況(病理TNM分期、淋巴結清掃數量、腫瘤最大徑)等。

1.2 手術方法 全麻成功后，患者取平臥分腿位，常規采用5孔法施術，臍下10 mm Trocar為觀察孔，臍上5 cm左側腋前線12 mm Trocar為主刀主操作孔；左側反麥氏點5 mm Trocar為主刀副操作孔；右側對稱位置分別穿刺5 mm Trocar為助手操作孔。完成盆腹腔探查后，患者取頭低右高位。經中間入路，于回結腸系膜血管根部打開系膜，沿腸系膜靜脈自下而上依次顯露并結扎回結腸血管、右結腸血管、中結腸血管(或中結腸血管右支)等，并由內向外沿Toldt間隙分離結腸系膜，注意保護十二指腸、胰頭部、右側生殖血管及輸尿管等。游離右側橫結腸系膜后，于胃網膜血管外側打開胃結腸韌帶，清掃第六組淋巴結，并游離結腸肝曲。然后由下向上沿右側結腸旁溝繼續游離結腸系膜，直至內外匯合，完成系膜及腸管的游離。距回盲部約15 cm處裁剪回腸系膜，同時于橫結腸中段裁剪橫結腸系膜。裸化腸管后，用切割閉合器閉合離斷腸管。消毒斷端，將標本置入標本袋后置于盆腔。采用重疊式三角吻合完成腔鏡下消化道重建：兩端腸管拉攏后順行重疊擺放，距回腸斷端約8 cm處與橫結腸斷端縫合固定。回腸斷端對系膜緣處及橫結腸相對位置做1 cm切口，消毒腸管切口后，用切割閉合器行對系膜側腸管側側吻合，然后于腸管共同開口處縫合三針固定，以直線切割閉合器關閉共同開口，完成吻合。標本取出：有腹部手術史的患者，可經原手術切口取出標本；大部分患者可經恥骨聯合上方橫行5 cm“比基尼”切口取出標本；腫瘤直徑<3 cm的早期患者，如果體型較瘦，可經陰道或直腸取出標本。最后重建氣腹，沖洗術野，留置引流管，手術結束。

2 結 果

本研究中男36例(50%)，女36例(50%)，平均(59.32±10.61)歲，BMI平均(24.78±3.21)kg/m2。患者均順利完成完全腹腔鏡右半結腸切除術，無中轉開腹。72例患者中，67例經下腹部內縱外橫小切口取出標本，2例經原手術切口取標本，2例經陰道取標本，1例經直腸取標本。3例患者出現術后并發癥，均為腹部切口感染。無圍手術期死亡病例。其中2017年完成19例，2018年完成53例。

手術時間平均(158.0±31.6)min。手術時間曲線圖顯示手術時間隨手術例數的增加呈整體下降趨勢，見圖1，至26例趨于穩定。根據手術時間繪制CUSUM(手術時間)曲線，最佳擬合方程為CUSUM(手術時間)=0.007X3-1.228X2+53.266X+67.374(P<0.05，擬合優度決定系數R2為0.984)。曲線峰值發生在第26例(圖2)。因此，將學習曲線分為兩個階段，第一階段(第1～26例)：2017年2月至2018年2月施術，CUSUM值持續上升，處在技術提升、團隊磨合階段；第二階段(第27～72例):CUSUM值逐漸下降，手術技術成熟，團隊磨合默契，為熟練掌握階段。比較學習曲線前后兩組，即前26例與后46例，結果顯示患者一般情況如性別、年齡、BMI、術前化療、腹部手術史等差異無統計學意義；對比兩組患者術中情況，手術時間由(188.7±29.7)min降至(140.7±15.3)min(P<0.001)，術中出血量由(70.0±43.6)mL降至(43.5±18.3)mL(P=0.001)，差異有統計學意義；術后住院時間由(7.0±1.8)d降至(5.5±1.0)d，差異有統計學意義，術后排氣時間、術后并發癥、術后病理TNM分期、清掃淋巴結數量、腫瘤最大直徑等差異無統計學意義。見表1。

圖1 入組患者手術時間曲線圖(以手術日期為序) 圖2 72例患者手術時間累積和散點圖及擬合曲線 (以26例為界，分為階段一、階段二)

表1 72例患者相關資料統計分析結果

3 討 論

結直腸癌是我國發病率與死亡率均位居前五的惡性腫瘤[11]，手術治療是主要的治療方式之一。自1991年美國學者報道首例腹腔鏡輔助右半結腸切除術后[12]，因具有創傷小、康復快、并發癥發生率低等優點，在大的醫療中心腹腔鏡輔助結腸癌手術已逐漸取代傳統開腹手術[13]成為主要的手術方式。腹腔鏡輔助手術在腹腔鏡下完成腸管游離、結腸系膜切除、淋巴結清掃后，需行較大的輔助切口將腸管提出腹腔外行腸管吻合。隨著外科醫師腔鏡技術的提高、微創及快速康復理念的發展，更具微創優勢的完全腹腔鏡右半結腸切除術逐漸得到應用[8-9]。完全腹腔鏡右半結腸切除術需行腹腔鏡下消化道重建，技術難度大，且重建效果直接影響患者的近遠期療效，更需要術者具備豐富的手術經驗及高超的手術技巧。學習曲線的研究能客觀反映研究者的學習過程，幫助臨床醫師快速地熟悉、掌握技術[14]。我們選取單中心同一治療組連續開展的72例完全腹腔鏡右半結腸切除術的病例數據，以手術時間為切入點，通過CUSUM繪制學習曲線，并比較不同階段患者的一般資料、術中術后情況、并發癥發生率及臨床病理情況，探討此術式的安全性與可行性，分享學習經驗。

本研究以手術時間的累積和擬合完全腹腔鏡右半結腸切除術的學習曲線，峰值在第26例時出現，并據此將曲線分為階段一與階段二，分別代表技術掌握、經驗積累階段。階段一是開展完全腹腔鏡右半結腸切除術的初期，如何順利完成腔鏡下消化道重建尚在方案探索及操作調整階段，標本的處理、輔助小切口的設計與選取、助手與術者的配合等欠成熟，CUSUM處于上升期且逐漸增大。階段二則經過前一階段的臨床實踐，手術團隊磨練完成，鏡下消化道重建、切口選擇、標本取出等操作成熟，手術累積和時間逐漸下降。本研究結果顯示，兩個階段的患者一般資料差異無統計學意義，在術中指標方面，由于階段一操作欠熟練，處于技術提升期，階段二已達到技術熟練程度，兩個階段在手術時間、術中出血量方面差異有統計學意義，而在病理分期、淋巴結清掃數量、腫瘤最大徑等方面差異無統計學意義。這表明有腹腔鏡輔助結直腸切除術經驗的醫師開展完全腹腔鏡右半結腸切除術，在學習曲線的不同階段，不影響腫瘤的根治效果。在術后恢復及短期療效方面，術后排氣時間無差異，顯示胃腸道功能恢復情況不受完全腹腔鏡消化道重建熟練程度的影響。階段一，團隊出于安全性的考慮，謹慎延長住院時間，以觀察與評估短期療效；階段二，術者完全腹腔鏡技術熟練程度提高，對手術安全性的認識加深，住院時間明顯縮短，與階段一相比差異有統計學意義，這提示成熟的完全腹腔鏡技術可有效縮短住院時間，使患者獲益。van Oostendorp等通過薈萃多項研究分析顯示，熟練的完全腹腔鏡右半結腸切除術可通過降低并發癥發生率等縮短住院時間[7]，亦顯示學術界對其安全性與短期療效的認可。完全腹腔鏡手術需在腹腔內開放腸腔完成腸管吻合、消化道重建，腹腔感染、吻合口出血及狹窄等風險一直備受學界的重視。本研究中3例患者出現腹部切口感染，無腹腔感染、吻合口出血及狹窄等并發癥發生，且曲線前后兩個階段并發癥發生率差異無統計學意義，這表明在嚴格無菌等原則下施術，此術式的學習過程是安全、可行的。

本研究為單中心單一治療組研究，考慮手術的時間頻率關系，第一階段為2.4例/月，第二階段為3.8例/月，略顯偏低。究其原因，可能與王錫山報道[15]的國內結直腸腫瘤以低位結直腸腫瘤為主，右半結腸癌在結直腸癌中占比偏低有一定關系。理論上更多的學習曲線經歷，能提高手術團隊的熟練及磨合程度，短期高頻度的訓練也可有效縮短學習曲線。其次，本研究在研究過程中助手及扶鏡手多次變動，這可能對手術時間產生一定影響，進而干擾分析結果的準確性。

外科手術的學習曲線除受主刀醫生的臨床專業水平及外科手術經驗影響外，還與多方面的因素密切相關，包括相對固定的手術團隊、完善的手術器械設備等。我們認為通過以下方面可有效縮短學習曲線：(1)開展腹腔鏡輔助結腸癌根治術等結直腸外科常規手術，積累腹腔鏡手術經驗；(2)進行臨床解剖知識學習，尤其需加深對右半結腸血管變異情況的了解；(3)搭建穩定的手術團隊，成員默契配合，各司其職；(4)完善的設備與器械有助于顯露術野，應對部分突發情況；(5)嚴格把握手術適應證；(6)開展初期選擇瘤體小、體質量合適的病例，循序漸進，逐漸提高手術難度；(7)如果情況許可，可嘗試短期內集中病例強化訓練，以期縮短學習曲線；(8)及時總結經驗教訓，與其他開展完全腹腔鏡結直腸手術的團隊交流學習。此外，刻苦學習的態度與良好穩定的心理素質也非常重要。

完全腹腔鏡右半結腸切除術的學習曲線反映了手術團隊學習此技術的過程。對筆者單一治療組的學習曲線分析顯示，可大致分為提高與熟練兩階段，經過約26例手術后可順利達到熟練掌握的程度。學習過程安全，適合有豐富腹腔鏡結腸癌根治術經驗的醫師開展，相信隨著完全腹腔鏡技術的推廣及更多學者度過學習曲線，其會在結直腸外科得到進一步推廣。