住院患者滿意度的影響因素分析及政策啟示
——基于徐州某公立醫院的調查

張致威，楊靜慧

（江蘇師范大學，江蘇 徐州 221116）

黨的十九大作出了實施健康中國戰略的重大決策部署，健康中國行動（2019—2030年）強調“以基層為重點，以改革創新為動力”[1]，國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國務院扶貧辦聯合印發了《關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見》（醫保發〔2019〕57號）提出“建立健全基本醫療保障制度，整合城鄉居民醫保”[2]。提升公立醫院醫療質量是發展我國衛生健康事業、保障人民健康的重要舉措，而患者滿意度則是我國公立醫院醫療質量評價體系中的重要內容，對醫院患者滿意度運用科學方法進行評價不僅可以了解該醫院醫療服務情況，也可以直觀切實地了解醫保政策對患者的影響以及患者對政策的滿意程度。本文基于徐州市某公立醫院的調查數據，通過對住院患者滿意度的實證分析尋求影響患者滿意度的關鍵因素，進而探討提高患者滿意度的改革措施，這一嘗試既有利于切實提升醫院的醫療服務質量，也為政府有效推進醫療保障制度改革提供了有力的實證支持。

一、對象與方法

1.調查對象。本文選取徐州某公立醫院2019年10月，在血液、心內、婦科、胃腸外、消化內、腎內、甲乳、泌尿、內分泌、骨科這10個主要科室接受住院治療服務，且能夠獨立完成問卷填寫的患者作為調查對象。采用分層抽樣的方法，先按照住院病人所屬的不同科室進行分層，每個科室再按照簡單隨機抽查方法各抽取20位住院患者作為調查對象。納入標準：病患或其家屬頭腦清晰、無智力缺陷或溝通障礙，能自主、準確填寫調查問卷并回復調查者的問題；經調查員說明調查目的之后，病患或其家屬自愿參與本次調查研究。本次調查以該公立醫院的醫療服務質量為主要內容，共發放調查問卷200份，由護士長負責發放，并于當天收回，共回收到180份有效問卷，有效回收率為90%。

2.研究方法。參照Andersen衛生服務利用行為模型以及我國患者體驗醫療服務質量評價量表（PEES-50），在院內相關專家討論基礎上開發適合醫院現狀的住院患者滿意度測評問卷。該問卷從兩個方面收集資料:一是患者的人口學特征，包括患者的年齡、性別、文化水平、經濟狀況、醫療費用來源等信息；二是患者滿意度調查指標體系，包括總體醫療服務滿意度、醫療技術滿意度、服務態度滿意度、醫療流程滿意度、醫療費用滿意度、醫德醫風滿意度、就醫環境滿意度等7個維度，總共35項具體測量指標。每項指標都分別運用Likert五分量表法進行測量，采用的五級態度是非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，依次賦值為15分，被訪者在五個項目中選擇一項進行作答。問卷數據運用SPSS18.0軟件進行描述性統計與回歸分析，測量被訪患者的滿意度狀況及影響住院患者滿意度的主要因素。

二、患者基本資料分析

1.一般人口學特征。在本次調查的住院患者中，如表1所示，性別構成以女性居多，占比60%；年齡構成中，41～60歲的中年人居多，共70名（占比39%）；文化程度多集中在初中層次，占比31%；收入水平較低的，占比46%，最多的是家庭人均年收入低于3000元的群體；職業構成以農民居多，占比36%。

2.患者醫療費用來源分布。在本次調查的住院患者中患者的醫療費用主要來源城鎮職工與居民基本醫療保險，占比60%，這主要與該公立醫院位于徐州市區有關，前來就診、住院的病人大多是徐州市區人口。農村合作醫療共51人，占比28.3%。商業保險1人，占比0.6%。其它來源4人，占比2.2%。完全自費共16人，占比8.9%，可見由于近年來國家對醫療保險的宣傳與普及，人們參保意識越來越強烈，保險覆蓋范圍也越來越廣，沒有參加任何保險的人很少。商業保險1人，其它來源4人。

表1 調查對象一般人口學特征

3.患者生病首選地分布。在本次調查的住院患者中，選擇私人診所的僅有7人，說明人們更愿意去可以報銷的公立醫院。村鎮新農合定點診所共23人，占比12.8%，說明對于一些輕微病癥，人們也愿意去村鎮新農合定點醫院，不僅離家近，而且醫療有保證也可以報銷。二級醫院共49人，占比27.2%。三級醫院人數最多，高達99人，占比55%，說明人們更愿意相信三級醫院的醫療服務水平以及目前我國分級診療制度的普及仍需要努力。

4.患者選擇該院的最主要原因。在本次調查的住院患者中，有32.7%的患者因為醫院醫療水平高而選擇了該醫院；有23.2%的患者因為醫療設備先進選擇該醫院；有22.8%的患者因為服務態度好而選擇該醫院。我們可以看出醫療水平高、醫療設備先進、服務態度好是促使患者選擇該醫院的關鍵性因素。醫保定點、慕名而來、離家近也起到了一定的推動作用。

三、患者滿意度分析

1.醫療服務質量總體滿意度分析。在本次調查的住院患者中，180位患者中對醫院醫療服務質量總體感到非常滿意的有122位，占比67.8%；感覺比較滿意的有47位，占比26.1%；感覺一般有9位，占比5%；不太滿意與非常不滿意各1位，均占比0.6%。

2.醫院服務環節滿意度分析。在本次調查的住院患者中，180位患者中無不滿的患者共計75人，占比41.7%；有53人對醫療服務費用不滿，占比29.4%；對醫療流程不滿者24人，占比13.3%；對就醫環境不滿者有12人，占比6.7%。可見該公立醫院最重要的問題在于醫療服務費用方面，報銷比例低。

3.患者滿意度回歸分析。以住院患者總體滿意度為因變量，以患者個人滿意度為自變量，采用強迫引入法即普通回歸分析，所選擇的自變量包括就醫環境滿意度、醫療流程滿意度、服務態度滿意度、醫療費用滿意度、醫德醫風滿意度、醫療技術滿意度全部進入方程。決定系數為0.613，對方程檢驗=45.613，=0.000，住院患者滿意度項目對總體滿意度差異有統計學意義。如表2所示，由標準化回歸系數可見，6個自變量對因變量的影響大小依次為醫德醫風、就醫環境、醫療費用、醫療技術、醫療流程、服務態度。我們可以看出其中就醫環境滿意度、醫德醫風滿意度、醫療費用滿意度的<0.05，可認為就醫環境滿意度、醫德醫風滿意度、醫療費用對住院患者總體滿意度有影響。在實際有影響的三個維度中，醫德醫風的滿意度最高，醫療環境其次，醫療費用排名最低。顯然，醫院應更加注重醫保報銷以及藥物方面的控制。

表2 住院患者滿意度的多元回歸

4.各維度內部影響因素回歸分析。第一，醫療費用影響因素回歸分析。將醫療費用總體滿意度作為因變量，各單項指標作為自變量，采用強迫引入法即普通回歸分析，所選擇的自變量包括費用明晰程度、檢查費用、藥品費用、醫生是否經過患者同意開藥全部進入方程。決定系數為0.714，對方程檢驗=109.142，=0.000，醫療費用各項指標對總體醫療費用滿意度差異有統計學意義。如表3所示，由標準化回歸系數可見，4個自變量對因變量的影響從大到小依次為醫生經過患者同意開藥、具體花費明晰程度、檢查費用、藥品費用。我們可以看出其中醫生經過患者同意開藥、具體花費明晰程度、檢查費用的<0.05，可認為醫生經過患者同意開藥、具體花費明晰程度、檢查費用對醫療費用總體滿意度有影響。在實際有影響的三個維度中，醫生經過患者同意開藥滿意度最高，具體花費明晰程度其次，檢查費用排名最低。

第二，醫德醫風影響因素回歸分析。將醫德醫風總體滿意度作為因變量，各單項指標作為自變量，采用強迫引入法即普通回歸分析，所選擇的自變量包括醫生索禮受賄、推諉病人、尊重隱私、對自費項目簽字確認全部進入方程。決定系數為0.712，對方程檢驗=108.393，=0.000，醫德醫風各項指標對醫德醫風總體滿意度差異有統計學意義。如表4所示，由標準化回歸系數可見，4個自變量對因變量的影響從大到小依次為尊重隱私、推諉病人、對自費項目簽字確認、醫生索禮受賄。我們可以看出其中推諉病人、尊重隱私、對自費項目簽字確認的<0.05，可認為推諉病人、尊重隱私、對自費項目簽字確認對醫德醫風總體滿意度有影響。在實際有影響的三個維度中，尊重隱私的滿意度最高，推諉病人其次，對自費項目簽字確認排名最低。

表3 醫療費用總體滿意度的多元回歸

表4 醫德醫風總體滿意度的多元回歸

四、討論與政策啟示

調查對象180位患者中對醫院衛生服務總體滿意度評分在45分之間的有169人，占比到93.9%，可見該公立醫院的住院病人對其所獲得的醫療衛生服務很滿意，該醫院是蘇北及淮海經濟區歷史悠久、規模大、技術水平高、核心競爭力強，醫療、教學、科研協調發展的大型省屬三級甲等綜合性醫院。該醫院最近圍繞建設高質量服務水平醫院以及醫保政策、執行的相關問題進行了一系列改革，在就醫環境、服務態度、醫療技術、醫德醫風方面得到了不錯的患者評價，但在醫療流程與醫療費用方面患者的滿意度仍然偏低。

1.減輕患者就醫負擔，提高醫療費用滿意度。通過進一步分析患者對于醫療衛生費用各個方面的滿意程度，可以得知病患對醫院醫療項目收費合理性的滿意程度較高，但許多患者仍然認為檢查費用超過了患者及其家屬的負擔能力，這給他們帶來了很大的負擔。除此之外，醫療費用收取的明晰程度也同樣被患者抱怨。

第一，政府需要改善支付方式，擴大按病種付費支出比例。2019年4月，徐州市醫療保障局印發《關于印發徐州市按病種付費結算標準的通知》（徐醫保待〔2019〕19號），對按病種付費項目進行了適當調整，共涉及146個病種，其中新增病種6個，刪除病種及條目8個，調整病種價格132個。沿著這一改革思路，政府應該不斷完善按病種付費項目，科學管理醫保基金，提高醫保基金運轉效率，減輕患者就醫負擔。

第二，提高政府部門對醫院的財政補貼，加大監管管理的力度。雖然實行藥品零差價之后，解決了以往“以藥補醫”的局面，形成了“以醫養醫”的新模式。但是，如果政府的財政補貼跟不上，這就會使得醫院和醫務人員需要通過多看病、提高收費、多開檢查、多診療來增加自身的收入以彌補原來藥品銷售差價所帶來的空缺，醫院有可能傾向于選擇那些技術含量高且收費貴的醫療服務項目，這就會加大患者的就醫成本。所以，政府應當加大財政補貼，加強對部分醫院高住院率、小病大養、小病大治等問題的監管，通過單病種路徑、總額控費等手段遏制不合理的醫療費用，減輕病人負擔。

第三，科學合理地逐步提高醫保籌資水平、報銷比例。目前，江蘇省仍然是市級統籌與縣級統籌并存，統籌層次低，不利于保險基金的保值增值，也不能充分地體現保險風險分擔的能力。在此方面江蘇省可以借鑒河南省的經驗，其作為全國第一個實現大病保險省級統籌的省份，有著其自身發展的一套經驗以及相應的硬件設施系統，形成了穩定可持續發展的大病保險基金池。其次，“地區籌資水平越高，居民醫保負擔感覺就越輕”[3]，因此，在確保貧困人口應保盡保、避免過度保障的基礎上，逐步提高參保人員的籌資水平、報銷比例，提高政府投入比率，可以切實提高患者對于醫療費用的滿意程度。

2.加大政策宣傳，獲取患者支持。長期以來，看病難、看病貴問題使得中低收入家庭對醫院望而卻步，即使在參加了城鄉居民醫療保險之后，部分城鄉居民仍因為對醫保政策不了解、醫保報銷流程不熟悉等問題而不敢就醫，使得參保人員就醫獲得感下降，以至于“對醫院及現行的醫保政策出現不公正言論”[4]。對自費項目簽字確認滿意度最低，其根源在于患者對于醫保報銷流程的不了解、不理解，以及部分醫務人員同樣未能理解醫保政策，不能為患者答疑解惑。醫院應緊密地圍繞在患者周圍，以患者為中心，做好相應的醫療服務；站在患者的角度，提升患者的就醫舒適感，打造良好的醫院形象。

第一，要加強對醫務人員的教育、考核、審查。一是安排專人定期前往醫院對于醫護人員展開醫保政策措施以及收費規范的宣講，讓醫務人員能夠深入地了解醫保政策的具體實施細節，能夠及時掌握不斷更新的醫保政策，減少違規醫療行為發生；二是加強醫院醫保處工作人員的醫保責任意識，通過多渠道、多層次的培訓考核方式等保證其全面了解醫保政策及收費標準，肩負起醫保審核的重要任務，防止醫療保險基金浪費、濫用問題產生。

第二，要多渠道、多組織合作宣傳醫保政策，加強居民對于新出臺政策的理解。一是組建醫保宣傳小隊。與高校合作，為醫保相關專業學生提供實習并進行規范性培訓，每天設置醫保宣傳服務崗，既可以幫助患者了解醫保政策，也可以減少每位患者辦理醫保手續的時間，提升辦事效率。二是從社區入手，健全社區一級醫療衛生服務中心，定期舉辦醫保政策宣講會，普及醫保知識。針對群體采取針對性的宣傳、教育方式，提升居民對于保險政策的認知程度和積極性。比如：針對低學歷或農村居民等人群，采用傳統媒體進行宣傳，將醫保政策知識簡單化。三是建立包含各地區醫保政策并定期更新的信息網絡門戶并且加強網絡傳媒、醫保專用APP、微信公眾號等方面的研發利用，推送關于醫療保障的最新政策文件，并開通人工咨詢服務方便居民了解最新的醫保政策以及個人的參保信息，享受醫療保障帶來的福利。四是政府可以要求企事業單位定期舉辦相應的醫保知識競答提升人們對于醫保政策的積極性，只有當人們了解、理解醫保政策以及體會到其中的優惠才能增強辦事效率提升人們的滿意度。

3.完善轉診制度，普及分級診療。構建分級診療制度是合理配置醫療衛生資源，推動基本醫療衛生服務均等化的重要方法，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對促進醫療衛生事業的長期健康發展，提高人民健康水平，保障和改善人民生活具有重要意義。2015年10月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），提出“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”[5]的分級診療模式。2016年12月，《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號），文件中明確指出“分級診治的重要性”[6]，并將其確定為深化醫改的重要具體任務。

第一，明確一、二、三級醫療機構的功能定位。在推進分級診療的過程中，需要對醫療衛生機構的基本崗位職責和服務內容進行限制和約束。三級醫院承擔著救治疑難危重癥患者以及展開教學科研工作的任務；二級醫院負責一般疑難雜癥以及常見病、多發病的診療；基層醫療機構負責一般性門診、康復和護理等工作。尤其大型公立醫院要突破既定模式，注重學科建設、技術創新，提高技術含金量，提高疑難雜癥的診療水平，使高技術人才脫離繁重的常見病、多發病的日常診療工作，集中精力進行教學和科研。大型醫院應當從現有的醫療模式中抽離出來，加強與高校的合作，將醫院的重心向技術創新、疑難雜癥的解決、教學科研、學科建設傾斜，將高技術人才從繁重的門診、常見病、多發病中抽離出來，專注于教學科研。

第二，在政策上對于社區醫院給予更多的支持。提高基層衛生建設投入，增加社區醫院的醫療衛生資源，提升社區醫院的醫療服務水平，整合推進區域醫療資源共享，加快推進醫療衛生信息化建設。對于大學畢業的全科醫生可以簽訂定向社區培養協議，學習結束后去社區工作，以解決社區人手不足的問題。建立科學的人才培養、流動機制，給予一定福利以及優質的基層人才發展環境。

第三，通過醫保政策影響居民就醫行為。醫保是引導醫療資源合理配置、保障參保人員權益的重要工具，是構建分級診療模式的重要保障。適當降低基層醫療機構的起付線水平，方便病人于基層醫療機構門診以及醫保報銷，逐步提高基層醫療衛生機構的門診報銷比例。居民首先在基層醫療機構門診，如基層無法處理則開具轉院單，患者持轉院單前往上級醫院診治，如無轉診單則減少其報銷比例（急診患者除外）。

第四，加強信息化建設，逐步構建全省乃至全國高速聯通的醫保信息系統。目前，我國醫療保險參保人數逐年上升，異地就醫人數也在不斷增加，繁雜的醫保信息成為醫院管理難點。信息化的醫保系統不僅可以簡化患者轉診手續，體現以人為本的精神，而且有利于醫院及醫療保險機構對于病患疾病史、保險關系轉移等方面的管理。依托5G技術，建立安全的網上“檔案室”，構建高效的醫保檔案管理網絡，實現居民醫保檔案共享，為完善分級診療制度增添新時代動力。

第五，加強對基層醫療機構的監督、管理。給予基層醫療機構優待的同時，也應注意醫療機構的行醫規范程度，完善診療過程以及報銷途徑。《關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見》（醫保發〔2019〕57號）中指出“政府應通過細化不同等級醫療機構自費費用占比控制指標等方式，引導定點醫療機構主動規范醫療行為、控制醫療成本”，同時，結合門診統籌、家庭醫生簽約服務等，激勵基層醫療機構和家庭醫生主動落實慢病管理和控費責任。通過完善分級診療出入院指征，指導醫療機構嚴格執行有關病種診療規范、臨床路徑和出院標準等技術標準，引導定點醫療機構在保障醫療質量和安全的前提下，優先選擇基本醫療保險支付范圍內安全有效、經濟適宜的藥品和診療項目，合理控制費用。