髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的效果分析

金細強 代炳梅 楊益剛

【摘要】 目的：分析髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的效果。方法：回顧性分析本院2018年10月-2020年4月兇險性前置胎盤、胎盤植入剖宮產(chǎn)患者共86例，根據(jù)其術(shù)中是否應用髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)分為對照組（n=40，行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)）和觀察組（n=46，在對照組的基礎(chǔ)上行髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)），比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用時間、子宮切除率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間及術(shù)后抗生素使用時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）;觀察組子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)應用于兇險性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中，能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后抗生素使用時間，且子宮切除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得進一步應用。

【關(guān)鍵詞】 髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù) 剖宮產(chǎn) 兇險性前置胎盤 胎盤植入

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.056 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）26-0-03

Analysis of the Effect of Internal Iliac Artery Balloon Occlusion in Cesarean Section in Patients with Pernicious Placenta Previa and Placenta Accreta/JIN Xiqiang， DAI Bingmei， YANG Yigang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -145

[Abstract] Objective： To analyze the effect of balloon occlusion of internal iliac artery on cesarean section in patients with pernicious placenta previa and placenta accreta. Method： A total of 86 patients with pernicious placenta previa and placenta accreta undergoing cesarean section in our hospital from October 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into the control group （n=40， routine cesarean section） and the observation group （n=46， balloon occlusion of the internal iliac artery on the basis of the control group）. The operation time， intraoperative blood loss and the use time of antibiotics， the rate of hysterectomy and the incidence of complications in two groups were compared. Result： The operation time and postoperative antibiotic use time of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）; the hysterectomy rate and the incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of internal iliac artery balloon occlusion in cesarean section of patients with pernicious placenta previa and placenta accreta can short the operation time and reduce intraoperative blood loss and postoperative antibiotic use time. The hysterectomy rate and the incidence of postoperative complications are low， which is worthy of further application.

[Key words] Balloon occlusion of internal iliac artery Cesarean section Pernicious placenta previa Placenta accreta

First-authors address： Dongguan Maternal and Child Health Hospital， Dongguan 523000， China

既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高，稱之為兇險性前置胎盤。胎盤植入是指胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病，常見的高危因素為前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、胎盤植入史、多胎多產(chǎn)多次流產(chǎn)史、宮腔操作史和高齡妊娠[1]。目前臨床對于兇險性前置胎盤、胎盤植入的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中是否會出現(xiàn)大出血難以預測，常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)對于兇險性前置胎盤大出血的患者來說，術(shù)中止血是非常棘手的問題，常常因為出血速度快、止血難度大而放棄保留子宮，因此為保障母嬰安全，減少術(shù)中出血量，探尋精準快速的止血方法勢在必行。髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)是血管介入技術(shù)在數(shù)字減影血管造影設(shè)備監(jiān)視下，在術(shù)前將球囊導管輸送到雙側(cè)髂內(nèi)動脈血管，在胎兒娩出后通過擴張球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，減少子宮出血[2]。但該方法目前在兇險性前置胎盤、胎盤植入患者中應用甚少，故本研究旨在分析髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年4月兇險性前置胎盤、胎盤植入剖宮產(chǎn)患者共86例，納入標準：（1）符合文獻[3]兇險性前置胎盤診斷標準;（2）胎盤植入患者;（3）單胎妊娠;（4）行剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標準：孕周<28周。根據(jù)其術(shù)中是否應用髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)分為對照組（n=40）和觀察組（n=46）。對照組：年齡23～38歲，平均（31.25±4.37）歲;BMI為23～26 kg/m2，平均（24.42±1.26）kg/m2;平均孕次（3.53±1.06）次;平均產(chǎn)次（2.79±0.83）次;平均孕期（248.12±13.37）d。觀察組：年齡23～37歲，平均（30.13±4.75）歲;BMI為23～26 kg/m2，平均（24.51±1.36）kg/m2;平均孕次（3.75±1.03）次;平均產(chǎn)次（2.57±0.81）次;平均孕期（251.01±12.52）d。上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)患者及家屬同意，獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均予以剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)前準備，建立2條以上靜脈通道，導尿，備皮，備2個單位紅細胞懸液。

對照組：由多學科臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員組成手術(shù)團隊，術(shù)中根據(jù)患者生命體征、出血量予以藥物、輸血等搶救治療，若上述措施均無效，予以子宮切除。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)前在介入科預置雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷球囊導管，由介入科專業(yè)人員在數(shù)字減影血管造影手術(shù)室進行，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺部位予以局部麻醉，運用Seidinger技術(shù)，根據(jù)患者髂內(nèi)動脈口徑選擇球囊導管尺寸，分別于雙側(cè)股動脈透視下置入球囊導管至髂內(nèi)動脈主干，球囊導管的頭端應位于雙側(cè)子宮動脈開口稍上方，依次在兩側(cè)注入稀釋顯影對比劑，使球囊暫時充盈，見髂內(nèi)動脈血管阻斷良好，遠端對比劑停滯則證實球囊位于雙側(cè)骼內(nèi)動脈主干內(nèi)，立刻排空球囊，于體外固定好后將患者送入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，待胎兒娩出剪斷臍帶后立即擴張球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，注意骼內(nèi)動脈阻斷時間應小于30 min。術(shù)后密切觀察2 h，無出血風險后可拔出球囊，穿刺點予以壓迫止血。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用時間、子宮切除率及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中出血量：根據(jù)負壓吸引瓶血量、止血紗布的數(shù)量和程度進行評估。并發(fā)癥發(fā)生率：包括產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用時間對比

觀察組手術(shù)時間及術(shù)后抗生素使用時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

二胎政策的全面開放，以及過去臨床選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量多，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠產(chǎn)婦增加，導致兇險性前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢，導致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血，對產(chǎn)婦生命及生殖系統(tǒng)健康造成嚴重威脅，甚至需行子宮切除，甚至導致母嬰死亡。我國剖宮產(chǎn)率不斷提高，導致兇險性前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率也隨之提高[4]。兇險性前置胎盤、胎盤植入在術(shù)中常導致子宮下段及宮頸管的大出血，由于出血灶位置較深，手術(shù)視野小，常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)往往難以準確縫合，這時切除子宮是最有效的止血方式，但這對患者的生理心理都會造成嚴重的傷害[5]。因此，應用快速有效的止血方法成為研究熱點。髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)是通過介入治療的方式，產(chǎn)前預防性地將球囊置入髂內(nèi)動脈，在胎兒娩出后填充球囊，起臨時阻斷血流并保證手術(shù)視野清晰的作用，由于子宮90%的血供都來自髂內(nèi)動脈前支，待剖宮產(chǎn)胎兒娩出后擴張雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊，可以有效地暫時阻斷子宮的主要血供，明顯降低子宮動脈壓力，有利于術(shù)中對產(chǎn)婦創(chuàng)面進行有效止血，為產(chǎn)科醫(yī)生有效地爭取了時間[6]。故本研究旨在分析髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤、胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的效果。

髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)能通過擴張髂內(nèi)動脈的球囊，迅速阻斷髂內(nèi)動脈血流，從而減少出血量[7-9]。此外，阻斷髂內(nèi)動脈血流有利于暴露術(shù)野，術(shù)野清晰不僅可以避免術(shù)中損傷周圍組織，如輸尿管、膀胱等，降低術(shù)后尿潴留、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以為手術(shù)醫(yī)生爭取更多的搶救時間縫扎出血點，達到徹底止血的目的，從而避免切除子宮，縮短手術(shù)時間，減少患者術(shù)后感染的發(fā)生[10-12]。

本研究結(jié)果可見，觀察組手術(shù)時間及術(shù)后抗生素使用時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），說明應用髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)能縮短手術(shù)時間和術(shù)后抗生素使用時間，有效減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果還顯示可見，觀察組子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），說明應用髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)可降低子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)通過擴張髂內(nèi)動脈的球囊來阻斷髂內(nèi)動脈血流，一方面可以減少出血量，另一方面可以來暴露手術(shù)視野，使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)醫(yī)生快速縫扎出血點，達到徹底止血的目的;還能避免術(shù)中損傷周圍組織，如輸尿管、膀胱等，降低術(shù)后尿潴留、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短抗生素使用時間。

兇險性前置胎盤和胎盤植入危害大，要做好以下預防措施，盡量減少其發(fā)生：（1）嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，減少非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)，以降低再次妊娠時出現(xiàn)兇險性前置胎盤的機會。（2）采取積極有效的避孕措施，盡量減少人工流產(chǎn)和宮腔操作機會，規(guī)范人工流產(chǎn)后關(guān)愛，減少子宮內(nèi)膜損傷。（3）做好前置胎盤相關(guān)宣傳及保健知識宣教工作，加強孕期管理，一旦發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤、胎盤植入的高危因素，接受相關(guān)檢查和診療操作，按照妊娠風險評估分級，各醫(yī)療單位嚴格按照五色分級管理接診和診治前置胎盤孕婦，以保障母嬰安全。