不同程度精神分裂癥患者暴力攻擊行為研究*

□ 徐玥 XU Yue 孫菊水 SUN Ju-shui

Objective To investigate the correlation between violent aggression and mental disability level and influencing factors of violent aggression in patients with schizophrenia. Methods A total of 105 patients with schizophrenia who visited a tertiary specialist hospital in Huzhou City from June 2015 to June 2018 were selected. The patients with Modified Overt Aggression Scale score (MOAS) ≥ 4 were divided into the observation group, and MOAS score＜4 were divided into the control group. The 105 schizophrenia patients who were newly admitted were evaluated using the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), WHO Disability Assessment Schedule II (WHO-DASII), and Modified Overt Aggression Scale (MOAS). Results The scores of verbal attack, property attack, self-attack, physical attack, and MOAS total score, were all higher in the experimental group than in the control group,and the differences were statistically significant (p＜0.05). The MOAS total score is positively correlated with the degree of mental disability. Multivariate analysis showed that gender, number of admissions, way of admission, course of disease, admission frequency, past attack history, mental disability degree and disease severity were the influencing factors of violent aggressions in newly admitted patients with schizophrenia. Conclusion The violent aggression is positively correlated with the degree of mental disability in newly admitted schizophrenic patients, and patients with severe mental disability are more likely to have violent aggression. The evaluation of mental disability degree of newly admitted schizophrenic patients can help prevent violent aggressions.

精神分裂癥是一種慢性進行性疾病，具有高致殘率和致死率及攻擊行為特點[1]。其暴力攻擊行為往往是患者入院就醫(yī)的常見原因。超過一半的患者入院后會出現(xiàn)持續(xù)的攻擊行為，常難以預(yù)料，導(dǎo)致醫(yī)護人員受害人數(shù)逐年增加[2]。精神殘疾是指因各類精神障礙持續(xù)1年以上未愈，存在認知及行為障礙，影響其日常生活[3]。目前關(guān)于精神分裂癥患者不同精神殘疾程度與攻擊行為的相關(guān)性研究較少，本研究針對此問題進行探討，旨在為今后的臨床研究提供理論依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象。選取2015年6月至2018年6月期間于湖州市某三甲專科醫(yī)院就診的精神分裂癥患者105例，將MOAS評分≥4分的患者作為觀察組，評分＜4分的患者作為對照組[4]。納入標準：(1)符合《國際疾病分類(第10版)》[5]精神分裂癥診斷標準；(2)年齡≥18周歲；(3)新入院患者(入院72小時內(nèi))；(4)患者或其監(jiān)護人自愿參加本研究。排除標準：(1)同時患有其他精神類疾病，如癡呆、抑郁精神發(fā)育遲滯等；(2)處于激越狀態(tài)無法溝通。剔除標準：(1)觀察期間死亡或失訪的患者；(2)患者或其監(jiān)護人要求退出本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，編號：(2015)倫理第(5)號。

2.方法

2.1 研究工具

2.1.1 患者一般資料。自行編制患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：年齡、性別、入院次數(shù)、入院形式、病程、既往攻擊史、文化程度、婚姻狀況、居住情況、家庭人均月收入、職業(yè)。

2.1.2 簡明精神病量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)[6]。該量表用于評估精神分裂癥患者疾病嚴重程度，共18個條目，每個條目采用7級評分法，計1～7分，(1分為無，2分為很輕，3分為輕度，4分為中度，5分為偏重，6分為重度，7分為極重)得分范圍為18～126分。得分越高，說明患者的病情越嚴重，其總分與臨床嚴重程度等級的相關(guān)系數(shù)r=0.84，在臨床廣泛應(yīng)用。本研究中量表的內(nèi)部一致性信度為0.87，內(nèi)容效度為0.74。

2.1.3 世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表II (WHO Disability Assessment Schedule II，WHO-DAS II)[3]：該量表有 6 個維度，即身體移動(5個條目)、生活活動(8個條目)、與他人相處(5個條目)、理解與交流(6個條目)、自我照顧(4個條目)、社會參與(8個條目)，共36個條目。采用5級評分法，每個條目計1～5分，得分范圍為36～180分。得分越高，說明患者的精神殘疾程度越重。量表內(nèi)部一致性Cronbachsα系數(shù)為0.93，內(nèi)容效度為0.58。精神殘疾分類：52～95分為四級，96～105分為三級，106～115分為二級，≥116分為一級精神殘疾。其中一級及二級為重度殘疾，三級為中度殘疾，四級為輕度殘疾[3]。

2.1.4 暴力行為攻擊量表。修訂版外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scale，MOAS)[7]，用于評估新入院患者是否具有攻擊行為，包括：言語攻擊、自身攻擊、財物攻擊及對體力攻擊，共4項，每項計0～4分，0分為沒有攻擊性，1分為攻擊性較少，2分為攻擊性一般，3分為攻擊性較多，4分為攻擊性最強。得分范圍為0～16分，得分越高說明患者的攻擊性越強。

2.2 資料采集方法。在符合納入標準的患者入院72小時內(nèi)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向患者發(fā)放問卷，介紹本研究的目的、意義及保密原則。采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語，由患者作答，問卷完成的時間約8～10分鐘，核對項目后，當(dāng)場收回。共發(fā)放調(diào)查問卷108份，其中3名患者中途退出，收回有效問卷105份，問卷有效回收率為97.2%。

3.數(shù)據(jù)的處理與分析。采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料用()表示，采用t檢驗；采用Logistic回歸進行多因素分析，α入=0.05，α出=0.10，以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.不同人口學(xué)特征患者攻擊行為的得分情況。根據(jù)MOAS得分，將MOAS得分≥4分的患者作為觀察組，將MOAS得分＜4分的患者作為對照組。兩組患者的年齡、性別、入院次數(shù)、入院形式、病程、既往攻擊史、文化程度、婚姻狀況、居住情況、家庭人均月收入及職業(yè)進行比較，其中性別、入院次數(shù)、入院形式、病程及既往攻擊史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 不同特征患者攻擊行為得分情況

2.患者攻擊性與精神殘疾程度的關(guān)系。新入院精神分裂癥患者攻擊行為與精神殘疾程度的相關(guān)性分析，見表2。

表2 患者攻擊行為與精神殘疾程度相關(guān)性分析

3.患者攻擊行為的影響因素分析。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以MOAS得分為因變量，進行多元線性回歸分析。對變量進行賦值(表3)。患者攻擊行為影響因素的多元回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者的性別為男性、入院次數(shù)＞3次、入院形式為非自愿入院、病程＞3年及既往有攻擊史及精神殘疾程度及疾病嚴重性是新入院精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為的影響因素，見表4。

表3 變量賦值表

表4 患者攻擊行為多因素分析

討論

本研究中新入院精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為有23例，其中重度精神殘疾3例，中度精神殘疾15例，輕度精神殘疾5例。攻擊行為的發(fā)生率為21.9%。表2中患者MOAS得分即攻擊行為與精神殘疾程度成正相關(guān)，尤其是身體攻擊、言語攻擊及體力攻擊更為顯著，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。

1.性別。單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同性別的精神分裂癥患者其攻擊性存在差異，進行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別是患者攻擊行為的影響因素。與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。這可能與男性自身分泌的激素水平及社會學(xué)因素有關(guān)[10]。且本研究表明：精神殘疾程度與暴力攻擊行為有一定的相關(guān)性。因此，對新入院患者，尤其是男性患者，應(yīng)及時評估患者的精神殘疾程度及暴力攻擊行為，增強醫(yī)務(wù)人員的防范意識，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險人群及時采取有效的藥物和心理疏導(dǎo)，必要時給予隔離或約束。以減少暴力攻擊行為的發(fā)生，保證患者及他人的安全。

2.入院次數(shù)。本研究顯示，不同入院次數(shù)的精神分裂癥患者其攻擊行為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與國外的相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。可能的原因為：隨著發(fā)病次數(shù)增多及病程的延長，會造成患者部分精神癥狀的殘留。因此，攻擊行為發(fā)生的可能性亦相對提高。且隨著患者住院次數(shù)的增多及病情的頻繁波動，會加重患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，甚至影響家屬的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，暴力攻擊行為的發(fā)生與患者的認知行為也有一定的相關(guān)性。因此，對入院次數(shù)＞3次的患者要提高患者及家屬對疾病的認知，從而減少患者的攻擊行為。

3.入院形式。本研究中自愿入院的患者發(fā)生攻擊行為比非自愿入院患者相對較少，可能非自愿入院的患者對疾病本身的認識不足，因此發(fā)生攻擊的幾率增加，與國外的相關(guān)研究結(jié)果一致。國外相關(guān)研究表明，非自愿住院患者不但增加了其攻擊行為，而且治療的依從性差，需要實施更長期的治療和康復(fù)計劃，才能減少其攻擊行為[12]。且患有精神類疾病的患者，多數(shù)認為自己“沒病”，所以對入院治療產(chǎn)生抵觸心理。部分患者由于語言或身體攻擊行為，對家屬或他人造成傷害，在家屬的陪伴下強制入院。有部分患者需要住院治療時，家屬需求助警務(wù)人員的幫助將患者送到醫(yī)院治療，該類患者往往有很強的暴力傾向，因此，應(yīng)對非自愿入院患者采取預(yù)防攻擊的措施。

4.病程。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的病程較對照組長，可能是由于病程延長及疾病反復(fù)發(fā)作，造成部分精神癥狀殘留，使觀察組患者的攻擊行為明顯增加。研究表明，患者發(fā)病時間每延長一年，其攻擊行為的發(fā)生率會增加一倍[13]。隨著病程的延長，其社會功能缺陷明顯增加，影響了患者的社會交往能力，減少了對社會和自身疾病的了解。因此，對于病程較長的患者，醫(yī)護人員應(yīng)給予更多的關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)測暴力攻擊行為的發(fā)生，及早采取合理的防范措施。

5.既往攻擊史。精神分裂癥患者暴力攻擊風(fēng)險是普通成年人的3～5倍，其行為不僅傷害患者自身，同時對他人造成一定困擾[14]。趙巍峰等研究發(fā)現(xiàn)，既往攻擊史是預(yù)測其6個月后是否發(fā)生攻擊行為的重要指標[15]。同時，既往攻擊史反映了患者以往的行為模式，具有一定的規(guī)律性和穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，既往攻擊史是精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為的影響因素。相關(guān)研究表明，精神分裂癥患者攻擊行為每發(fā)生一次，其再次發(fā)病時發(fā)生攻擊行為的可能性會增加2.6倍[13]。因此，對新入院的精神分裂癥患者應(yīng)通過家屬詢問患者既往有無攻擊史，對住院期間曾發(fā)生攻擊行為的患者，應(yīng)積極做好預(yù)測和防護工作，以減少其攻擊行為的再次發(fā)生。

6.精神殘疾程度及疾病嚴重性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)精神殘疾程度及疾病嚴重性越重的患者其BPRS評分越高。國內(nèi)外研究表明，精神分裂癥患者的攻擊行為受多種因素的影響，但疾病本身的嚴重程度及嚴重性是根本原因[5]，與本研究結(jié)果一致。分析原因：精神殘疾及疾病較重的患者其認知功能明顯受損，其行為發(fā)生改變，使患者對他人的敵對意識增強，與他人接觸及社交能力下降，甚至出現(xiàn)暴力攻擊行為。因此，對精神殘疾程度較重的患者，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵家屬多與患者溝通和交流，使其更多的接觸社會，以減少對他人的敵對及暴力攻擊行為。

本研究只選取了一家精神病院的新入院精神分裂癥患者，未納入門診及社區(qū)的患者，具有一定的局限性。今后的研究還需納入多地區(qū)患者進行多中心研究。