DRGs在三級綜合醫院管理評價中的應用研究

□王海英 WANG Hai-ying 周子君 ZHOU Zi-jun* 趙同香 ZHAO Tong-xiang 薄天慧 BO Tian-hui 王悅 WANG Yue劉薇 LIU Wei 張秀英 ZHANG Xiu-ying

Objective To explore the application of Diagnosis Related Groups (DRGs) in the fine management evaluation of the tertiary general hospital.Method Taking a tertiary general hospital as example, the DRGs evaluation system was used to evaluate the discharged cases eligible for DRGs in 2017 and 2018 from the three dimensions of service capacity, service efficiency, quality safety and from three levels of hospital, departments, and doctors.Results In 2018, the number of discharged cases was 34237, DRGs 611, and Case mix index (CMI) 1.08, which were1.16% and 2.86% higher than those of 2018, respectively; Cost consumption index (CCI) 1.00, TCI 1.04, which were 12.28% and 4.59% lower than those in 2017, respectively; Low risk mortality (LRM) was 0.03%, which was the same as that in 2017. The departments and doctors were ranked according to the comprehensive score,and GK Department ranked first in the surgical departments with the score of 10.00, SNK department (6.54) ranked first in the non-surgical department,and BETR doctor (19.65) ranked first in 126 doctors. Conclusion DRGs can make a comprehensive, objective and fair evaluation of the medical service capacity of the hospital, departments and doctors, and provide a feasible evaluation method for the fine management in tertiary general hospital.

由于醫療服務過程具有繁雜、多樣、不易比較等特點，傳統的評價方法難以對其進行客觀評價[1]。起源于美國的診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)，根據患者年齡、主要診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將疾病分入若干診斷組，實現同質化的比較[2]。本研究運用DRGs，從服務能力、服務效率、質量安全3個維度及醫院、科室、醫生3個層面，對某三級綜合醫院的運行數據進行分析，綜合評價其精細化管理的狀況。

資料與方法

1.資料來源，以某三級綜合醫院為例，研究資料采用2017年、2018年出院并符合納入DRGs分組的病例。

2.評價方法

2.1 評價指標。包括服務能力、服務效率、質量安全3個維度5個指標[3]，具體維度、指標及其相應的含義詳見表1。

2.2 指標權重。權重賦值采用德爾菲(Delphi)與層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)[4]。利用 Delphi法，選擇在病案、醫保、醫療等管理方面有一定的造詣且對本研究感興趣的9位專家，以郵件形式，匿名接受5項指標重要性的問卷調查。對第一輪的調查結果進行整理、歸納、統計，再匿名反饋給各專家，進行再次征求意見，對兩輪調查結果匯總分析。應用Yaahp軟件，判斷矩陣具有一致性，說明權重分配合理，得出AHP平均評分，保留小數點后兩位，即DRG組數、病例組合指數(Case mix index，CMI)、費用消耗指數(Cost consumption index，CCI)、時間消耗指數(Time consumption index，TCI)、低風險死亡率Low risk mortality，LRM)，權重分別是0.24、0.26、0.16、0.24、0.10，詳見表 1。

表1 3個維度5項指標的含義

2.3 綜合評價。以上指標均可以單一排序，了解其在某一方面的效能。為提高評估結果的全面性采取綜合評價，幫助提高決策的科學性的評價方法[5]。將5項指標按照“同類相乘，異類相加”的原則[6]，計算綜合評分。綜合評分= DRGs組降序×0.24+CMI降序×0.26+CCI升序×0.16+TCI升序×0.24+LRM升序×0.10，綜合評分越低，表明綜合考評效果越好。

2.4 CMI評價。疾病的相對權重(Relative weight，RW)是反映每個DRG組的醫院資源消耗相對于其他疾病的嚴重程度，其數值越大說明該組病例資源消耗越高[7]。計算方法，某DRG組RW=某DRG組平均費用/全部病例的平均費用，而CMI=Σ(某DRG組RW×該組病例數)/該院所有病例數，用于對醫院、科室或醫生收治病例的難易程度和技術難度進行比較。

結果

1.醫院評價。2018年出院病例數34237例，入組率99.67%，DRGs組數611個、CMI 1.08，分別較2017年增長了1.16%、2.86%；CCI 1.00、TCI 1.04，分別較2017年下降了12.28%、4.59%；LRM 0.03%與2017年一致，詳見表2。結果表明，醫院在保障患者安全的情況下，救治患者的服務能力、服務效率有所提升。

2.科室評價

2.1 綜合評價。對28個臨床科室2018年出院并符合納入DRGs組的病例進行綜合評分。GK科評分10.00，位居手術類科室第一名，與其科室開展關節置換手術，引入早期康復，提高技術難度，與服務效能有關，詳見表3。SNK科評分6.54，位居非手術類科室第一名，與該科室開展專家進社區，提高社會影響力，擴大疾病種類，同時增加床旁血濾、居家腹透項目，加快周轉有關。詳見表4。

表2 出院病例DRGs評價結果

表3 手術科室綜合評分與排名情況

2.2 單項指標評價。DRGs組數最高的是SNK科，代表其診治的病種最多，與該社會影響力高有很大關系；CMI最高的科室是JHS科，代表該科診治疾病疑難程度高，與其科室承擔著全院危重癥搶救工作有關，符合實際情況，詳見圖1。SNK、NFM、HXK、XNK、EBH、GDK、GK、TTK八個科室TCI、CCI均小于1，即患者住院時間與醫療花費小于均值，說明這些科室服務效能高，醫保與患者負擔減少，實現了醫院、政府、患者三方都滿意的目的，詳見圖2。

2.3 應用CMI結合出院人次評價。將2018年手術類科室的CMI、出院人次與2017年比較，GK科出院人數、CMI同時增加，說明該科社會影響力逐年提升、手術難度也隨之增加，結合床位使用率99.82%，急需為該科提供擴床服務。CK科出院人數減少、但CMI值增加，說明CK科高危孕產婦逐年增加，需要為該科加強專家及多學科技術力量支持。XXK科出院人數、CMI均在下降，分析產生的原因是由于該科2位年輕醫生離職，導致人才梯隊不完善，急需為該科招聘醫生，加強人才隊伍建設，詳見圖3。多項評價指標聯合應用，便于更好地查找科室存在的問題，及時提供精細化的管理措施。

表4 非手術科室綜合評分與排名情況

3.醫生評價

3.1 綜合評價。將2018年在臨床工作時間≥6個月的所有主管病人的醫生，共126名全部納入評價，綜合評分WCK科BERT醫生得分19.65位居第一。DRGs可以跨專業對醫生進行比較。

3.2 應用CMI評價。將以WCK科的4位醫生為例，抽取科室出院疾病順位前5種疾病進行比較，詳見表5。按診療病人量統計BDCA醫生最多，BERT醫生最少；按手術量統計BAET醫師最多，BDCA醫生最少，均不能全面評價醫生的能力。按CMI排序，BERT醫生CMI8.04，位居科室第一名，科室4位醫生所得排序與綜合評分排序一致。結果顯示，CMI評價更客觀、合理，引導醫生由關注數量向關注質量內涵轉變。

圖1 DRG組數與CMI散點圖

圖2 CCI與TCI散點圖

圖3 CMI結合出院人次科室比較

表5 WCK科四位醫生DRGs評價

討論

DRGs將錯綜復雜的醫學診療行為計量化、可比化，其在醫療質量與安全、醫院運營、醫院績效等精細化管理上已經得到廣泛的認可[8]。本研究應用DRGs評價指標體系中的能力、效率、質量3個維度5項指標，利用德爾菲法賦予其權重后，計算綜合評分，實現醫院、科室、醫生之間橫向與縱向比較，評價結果具有全面、客觀、合理和公平等特點，為醫院精細化管理評價提供了切實可行的方法。正如世上沒有完美的評價方法一樣，DRGs也存在一定局限性[9]。

1. DRGs依賴于病案首頁質量。病案首頁質量的優劣直接影響著DRGs的分組效果[10]。病案首頁完整與準確是一項大的工程，首先，醫院領導要高度重視，而不僅僅是醫務或病案管理部門的事，需要舉全院之力。涉及多個部門，如培訓部門對病案首頁填寫理解準確、培訓到位，不留死角；醫生要準確、規范選擇主要診斷，首頁填寫及時完整；編碼人員要多與臨床醫生溝通，做到準確編碼；財務人員要準確及時結賬；信息人員上傳資料要全面完整；最后，必要時借助績效管理手段加以引導，經過這樣一系列程序，方能確保實現病案首頁質量的高標準。

2. CMI應用時需要注意其局限性。近年來，DRGs作為客觀評價醫院績效、服務能力和醫療質量的重要工具，已經受到越來越多醫療機構和管理部門的重視[11]。CMI值與其醫療技術服務水平相匹配，調動了大家的積極性。但是CMI是依賴于費用計算所得，醫療費用并不能完全反映疾病診治難度。影響醫療費用因素很多，如現行醫療價格體系中定價是否合理，能否客觀真實反映醫療技術的水平，以及醫務人員的行為是否遵從職業道德，是否存在過度醫療，大型設備檢查以及檢驗是否合理規范等等。因此，DRGs評價醫療管理時，要客觀分析，避免夸大其作用產生誤導。同時，CMI也需要考慮專業的特點，結合其他指標綜合評價。

3.避免區域費用消耗均值升高弊端。時間與費用指數計算，是本單位入組的病例實際平均住院日或平均住院費用與本地區所有入組病例的平均住院日或平均住院費用比，如果計算值接近1，表示接近平均水平；小于1，表示住院時間較短或醫療費用較低；大于1，表示住院時間長或醫療費用較高[12]。DRGs可以規范資源消耗過高的科室或醫生向本地區的平均水平靠攏，但對于整體費用抬高約束不強，有待于進一步加強控制。