PICU患兒營養風險篩查及高風險對臨床結局的影響

陳 陽，劉瑞萍，武海濱

(西安市兒童醫院營養科，陜西 西安 710003)

兒童重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)患兒因病情危重易發生急性營養不良，遺傳代謝性疾病或惡性疾病患兒常存在慢性營養不良，目前PICU的營養不良發病率約20%～60%[1-3]。營養不良導致危重患兒的免疫功能障礙、疾病康復延緩、感染性并發癥發生率增加等，從而增加患兒及家庭的精神和經濟負擔[4]。因此，對危重患兒入院時進行營養風險篩查，及時發現已存或潛在的營養不良患兒，早期予以規范的營養治療至關重要。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇西安市兒童醫院PICU 2018年11月1日至2019年8月31日收治的345例患兒為研究對象，其中男192例，女153例。年齡(中位數)為1歲7月齡，年齡最小者為29天齡，最大者為15歲6月齡。排除于PICU住院時間不足48h，以及2月內再入院的患兒。所有研究對象的監護人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

使用兒科營養不良評估篩查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP)(表1)[5]，對研究對象入PICU 48h內進行營養風險篩查，分別從疾病因素、近期飲食攝入情況、生長發育三個方面評分，總分0～1分為低營養不良風險，2～3分為中營養不良風險，≥4分為高營養不良風險。分析不同年齡段、性別及疾病種類的患兒營養風險檢出率是否存在差異。

表1 STAMP營養風險篩查量表

1.3統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。所有計量資料均進行正態性檢驗，非正態分布用中位數(四分位數間距)M(Q1～Q3)表示，組間比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用例數(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料分析

345例患兒中29天齡～<1歲嬰兒共133例(38.6%)，1～<3歲幼兒共89例(25.8%)，3～<6歲學齡前兒童共54例(15.6%)，兒童青少年共69例(20.0%)。疾病種類中呼吸系統疾病患兒157例(45.5%)，多為支氣管肺炎合并呼吸衰竭；神經系統疾病患兒63例(18.3%)，多為嚴重的中樞神經系統感染，或合并中樞性呼吸衰竭、腦疝等；消化系統疾病患兒27例(7.8%)，外科系統疾病患兒38例(11.0%)，其他種類包括心血管、血液腫瘤、免疫等系統疾病患兒60例(17.4%)。

2.2營養風險篩查檢出率

使用STAMP量表對患兒進行營養風險篩查，共篩查出高營養風險患兒240例(69.6%)，中營養風險患兒105例(30.4%)，無低營養風險患兒。不同性別及年齡組的患兒中，高營養風險檢出率與中營養風險檢出率組間差異無統計學意義(均P>0.05)。不同疾病類型的高營養風險檢出率與中營養風險檢出率組間差異有統計學意義，且兩兩比較發現，呼吸系統、神經系統疾病在高營養風險組占比較高，消化系統、外科疾病占比較低(χ2=30.937，P<0.05)，見表2。

表2 不同性別、年齡、疾病種類患兒的營養風險篩查結果[n(%)]

2.3高營養風險對臨床結局的影響

與中營養風險組比較，高營養風險組患兒的PICU住院時間延長、總住院費用增加、機械通氣率增加(Z/χ2值分別為-3.004、-2.299、10.438，均P<0.05)；兩組在總住院時間、日均住院費用及院內感染率和病死率方面無明顯差異。中營養風險組中有60例患兒使用了機械輔助通氣，使用時長為108(72～210)h，高營養風險組有179例患兒使用了機械輔助通氣，使用時長為144(72～264)h，兩組間差異無統計學意義(Z=-1.667，P>0.05)，即中、高營養風險對患兒機械通氣使用時長無明顯影響，見表3。

表3 PICU患兒高營養風險對臨床結局的影響[M(Q1～Q3)，%]

3討論

危重癥兒童因病情嚴重常發生急性營養不良，或因慢性疾病存在著長期的營養不良，營養不良發病率較高。營養不良可加劇患兒的病情惡化或康復延緩，而惡化的病情又增加了營養不良的發生，從而產生惡性循環，故規范的營養治療對于危重癥兒童至關重要。

3.1營養風險篩查

營養風險篩查是指運用營養風險篩查量表，即通過飲食情況、生長發育指標、疾病因素等方面對兒童發生營養不良的風險進行篩查，其工具簡單、快捷，在臨床上易于應用。通過營養風險篩查可早期發現患有營養不良或潛在有發生營養不良風險的患兒，從而增強臨床醫師或營養醫師對高風險患兒營養治療的關注度，改善患兒的營養情況，促進疾病康復。目前，可用于危重癥兒童的營養風險篩查工具包括STAMP、PYMS、STRONGkids，其靈敏性及特異性均較高[6-8]。同時，隨著營養風險篩查的普及，不斷有新的篩查工具被研究開發，如PeDiSMART[9]、PNRT[10]、PNSS[11]等。

劉瑞萍等[12]采用STAMP營養風險篩查量表對所有住院兒童進行營養風險篩查，結果顯示14.1%的住院兒童有高營養風險。本研究進一步對PICU患兒進行營養風險篩查，發現PICU中高達69.6%的患兒入院時存在高營養風險，30.4%為中營養風險，不存在低營養風險。同時，年齡、性別對營養風險檢出率亦無明顯影響。王靜文等[13]對南京醫科大學附屬兒童醫院PICU兒童使用STRONGkids工具篩查營養風險，發現高營養風險主要聚集在嬰兒組，且明顯高于其他年齡組，考慮與不同地域PICU收治患兒的疾病種類及原發營養不良狀態有關。

3.2高營養風險的影響因素

本研究中，PICU患兒高營養風險所占比例極高，因STAMP營養風險篩查量表主要從疾病因素、近期飲食狀況及生長發育三個方面進行評估，而危重癥患兒所患主要疾病通常提示可能或極有可能存在營養風險。

本研究中呼吸系統疾病、神經系統疾病患兒的高營養風險發生率均高于中營養風險。既往研究顯示心臟疾病、呼吸系統疾病或腫瘤疾病的患兒，最有可能存在高營養風險[14]。收治于PICU的呼吸系統疾病患兒通常為需要機械通氣的呼吸衰竭患兒，神經系統疾病則表現為嚴重的中樞神經系統感染，病情均較危重，而病情危重是高營養風險發生的危險因素[15]。PICU危重癥患兒因遺傳代謝病、腫瘤疾病等，往往于入院時已經患有營養不良，而營養不良即是高營養風險發生的危險因素[15]。加之PICU患兒因危重病情，通常存在胃腸道功能障礙、近期飲食狀況不佳等情況，這些因素均導致PICU患兒高營養風險比率極高。

3.3高營養風險對臨床結局的影響

高營養風險會造成患兒不良臨床結局的發生，對于PICU危重癥患兒尤為顯著。本研究中，與中營養風險組相比，高營養風險組的患兒于PICU的住院時間相對增加、總住院費用增多、機械通氣使用比率增加。既往研究中，對住院兒童，高風險患兒的并發癥發生率、住院時間、體重減輕程度和住院費用都高于中低風險的兒童[14,16]。對于重癥肺炎兒童，高營養風險的患兒機械通氣時間及住院時間均延長，而且并發癥的發生率也相應增加[17]。同時，高營養風險患兒的感染并發癥發生率、器官功能障礙數目、總住院時間、病死率均顯著增加[13,18]。本研究中66例(19.1%)患兒為簽字出院，其病死情況無法進行準確考量，故統計中PICU患兒的病死率相對較低。

PICU危重癥患兒入院時大多存在高營養風險，高營養風險的患兒PICU住院時間延長、總住院費用增加、機械通氣率增高，因此對PICU患兒進行規范的營養管理至關重要。