妊娠期婦女恥骨聯合間距變化的相關因素分析

鐘淑娟，高新茹

(西北婦女兒童醫院醫學超聲中心，陜西 西安 710061)

恥骨聯合是一個獨特的關節，由夾在恥骨關節面之間的纖維軟骨盤構成。它能抵抗拉力、剪切力和壓縮力，并能在大多數成年人的生理條件下進行少量的運動(最多2mm位移和1次旋轉)。在妊娠過程中，相關激素如松弛素誘導聯合軟骨邊緣的吸收和纖維軟骨盤的結構改變，增加聯合軟骨的寬度和移動性，使恥骨聯合間距在一定程度上增大，然而恥骨聯合間距過度增大，則會誘發恥骨聯合區域的疼痛，導致負重活動困難，如行走、爬樓梯，以及在床上翻身等出現困難，給孕婦造成生理上及心理上的影響[1]。由于各個地區診斷意識等不同，恥骨聯合分離在妊娠期的發生率存在明顯的地區差異性，部分地區為1∶300～1∶300 000[2]，部分地區則能高達37.5%[3]。產后恥骨聯合分離常用的治療方法是保守治療，如側臥位的臥床休息及骨盆帶的應用，加上根據個體差異而采取的物理療法，如漸進式的運動、伸展，以及腰部、骨盆肌肉力量穩定性的運動，將有助于癥狀更早的緩解[4]。但物理療法不適用于妊娠期恥骨聯合分離的患者，這也使得該部分病人在孕期將持續承受著恥骨聯合區域的疼痛。因此，亟待了解妊娠期恥骨聯合間距的影響因素，以便我們對高危人群盡早的采取宣教及預防措施。本研究通過對584例正常妊娠期婦女恥骨聯合間距的測量，并同時記錄這些孕婦的基本情況，如年齡、停經周數、妊娠次數、順產次數、剖宮產次數及該孕周時孕婦體重指數、胎兒的估計體重，以了解與恥骨聯合間距大小關系較為密切的影響因素，為妊娠期恥骨聯合分離的預防提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月至2019年3月于西北婦女兒童醫院行產前超聲檢查的584例妊娠婦女，均為單胎，所有受檢者無外傷史，無糖尿病、高血壓等妊娠并發癥。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

記錄每個婦女的年齡、停經孕周、妊娠次數、順產次數、剖宮產次數、孕期體質量指數及胎兒估計體重。使用Philips HD15彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為2～5MHz，充分暴露恥骨聯合部位，清晰顯示兩側恥骨，經會陰測量兩側恥骨間前上邊界的最小距離，見圖1。

圖1 A、B圖為兩側的恥骨，C、D圖為測量兩側恥骨間前上邊界的最小距離

1.3重復性檢驗

為了驗證該測量方法是否具有可重復性，我們對其進行了重復性檢驗：①同一醫生對孕30周的某一孕婦進行5次的重復測量，得到一組測量數據(a1～a5)，并計算其相對標準偏差(relative standard deviation，RSD)；②通過5位不同的高年資醫生(均為主治醫師以上職稱)對該患者分別進行1次測量，得到5個測量值(b1～b5)，并計算其RSD。

1.4統計學方法

2結果

2.1重復性檢驗結果

a1～a5組數據均值及標準差為(5.74±0.11)mm，通過公式(RSD=標準差/均值×100%)得出RSD為2.0%；b1～b5組數據均值及標準差為(5.68±0.15)mm，RSD為2.6%。兩組數據的RSD均小于3%，說明該測量方法具有可重復性。

2.2研究對象基本情況

研究對象的平均年齡為(29.8±3.8)歲，恥骨聯合間距均值(5.2±1.4)mm，99%的上側界值為9.4mm，見表1。

表1 孕婦年齡、體質量指數、胎兒體重及孕婦恥骨聯合間距

2.3恥骨聯合間距與各因素間的相關性

分析恥骨聯合間距與各因素間的相關性，結果顯示妊娠期間恥骨聯合間距與孕婦的停經周數、順產次數存在正相關(r值分別為0.294、0.160，均P<0.05)，與孕婦的年齡存在負相關(r=-0.155，P<0.05)，與孕婦的妊娠次數、剖宮產次數、體質量指數無明顯相關性，差異無統計學意義(r值分別-0.039、0.082、-0.022，均P>0.05)，見表2。

表2 恥骨聯合間距與各因素間的相關性

3討論

3.1妊娠期恥骨聯合關節的變化

恥骨聯合形成于中線的恥骨連接處，恥骨上韌帶附著于恥骨嵴和恥骨結節；恥骨下韌帶連接恥骨聯合面下緣，包圍恥骨弓。因此，它們可以很容易地承受通常范圍內的應力(壓縮、張力、剪切和扭轉)，而不受破壞。上、下面及前面都有韌帶加強使它活動極其有限，臨床上很少出現明顯的癥狀或體征。而妊娠期間恥骨聯合關節會有一定的改變，因此受到學者的關注。

在妊娠期間，為了順應生產過程中胎兒的順利分娩，恥骨聯合會發生明顯的解剖學改變，比如恥骨間隙的擴大和恥骨聯合處活動能力的增強。一般非孕期恥骨聯合間距較窄處寬度為4.6mm，孕婦的平均寬度為6.5mm，本文研究數據恥骨聯合間距的平均寬度為5.2mm，較文獻報道的非孕期恥骨聯合間距增大。

3.2妊娠期恥骨聯合間距變化的影響因素

妊娠期恥骨聯合間距的擴大早在妊娠8～10周時開始，而且持續進展[5]。妊娠早期黃體分泌高濃度的松弛素和黃體酮，這種功能在懷孕12周左右由胎盤和蛻膜維持，松弛素可以改變恥骨聯合膠原蛋白的結構，降低膠原蛋白合成，增加膠原蛋白降解，并使其含水量增加，導致軟化和松弛[5]。此外，對嚙齒類動物的研究發現松弛素還能夠調節細胞外基質的組成和組織結構，從而在懷孕期間恥骨聯合的動力學性能上發揮關鍵作用[6]。雌激素能夠明顯增強松弛素的效能，而黃體酮則完全拮抗該激素。妊娠晚期血清黃體酮濃度下降，此時雌激素、松弛素濃度開始升高，因此，松弛素在晚期妊娠中產生的效能最大。

恥骨聯合間距在整個妊娠期除了受松弛素影響外，還受到其他因素影響。Urraca-Gesto等[4]研究了非孕期恥骨聯合間距與年齡、體質量指數、曾經妊娠期間胎兒測量值、第二產程的長短及生育次數的關系，發現年齡是顯著影響恥骨聯合間距的因素，而與體質量指數、既往胎兒測量值等無顯著相關。Alicioglu等[7]學者也研究發現非孕期恥骨聯合間距與胎次或體質量指數之間無相關性。本研究通過對583例孕婦的恥骨聯合間距及其他相關因素，如孕婦年齡、停經孕周、妊娠次數、順產次數、剖宮產次數、體質量指數及胎兒體重進行綜合分析，發現在眾多因素中，恥骨聯合間距只與孕周、順產次數及孕婦年齡存在一定相關性，與妊娠次數、剖宮產次數、體質量指數及胎兒體重無相關，這與文獻研究結果相符[4，7]。隨著孕婦停經孕周增大，恥骨聯合間距也慢慢增加，到足月時達到最大寬度，這可能與松弛素能夠影響膠原纖維重組并增加其含水量有關，到妊娠晚期時，雌激素的增加又進一步強化了松弛素的效能。孕婦既往順產次數越多，恥骨聯合間距的增長幅度也會較大，是否與恥骨聯合內的膠原纖維反復重組降解，進而使膠原纖維順應性降低有關，還有待進一步研究。年齡較大的孕婦恥骨聯合間距增長幅度小于年齡較小的孕婦，這也能夠說明為什么高齡孕婦難產率較高，在一定程度上其與恥骨聯合順應性較差相關，與以往研究結果相符[7]。

3.3恥骨聯合間距與各因素間相關性的研究對臨床的指導意義

本研究發現，雖然停經孕周、順產次數及孕婦年齡與恥骨聯合間距存在相關性，但相關性均較小，其中與停經孕周的相關性最大，相關系數也僅為0.294，所以恥骨聯合間距會不會更多的與種族、地區差異及個體差異相關，還有待于進一步研究。此外剖宮產次數、體質量指數、胎兒體重與恥骨聯合間距的相關性無統計學意義，提示恥骨聯合間距的增大與外力對它的擠壓無明顯關聯。

因為恥骨聯合間距與孕婦疼痛程度存在正相關，所以減少恥骨聯合間距可以減緩孕婦的疼痛感[8]。本文的研究提示，臨床上應對那些有過多次順產史及孕周較大的孕婦進行有效的超聲監測，對于間距有增大的孕婦臨床可通過骨盆帶的應用及孕婦的嚴格臥床休息來延緩疾病的進程[9]，從而減少圍產期恥骨聯合區域疼痛的發生率及下次妊娠期間的復發率，提高孕婦的生活質量。