足月小樣兒神經(jīng)發(fā)育狀況及氣質(zhì)類型特點(diǎn)分析

黃旭麗，熊淑英，陳水蓮，余 強(qiáng)

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒童保健科，廣東 深圳 518045)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的定義，低出生體重指的是出生體重低于2 500g，它是兒童死亡率(特別是新生兒死亡率)最重要的預(yù)測指標(biāo)，同時(shí)也是兒童和成人的主要健康預(yù)測指標(biāo)之一。低出生體重在發(fā)展中國家和較貧窮社會(huì)階層的兒童中非常普遍。1990年黃醒華等研究顯示，我國低出生體重兒發(fā)生率在4.75%～8.50%之間，其中足月小樣兒(low birth weight at term)和早產(chǎn)兒各占一半。足月小樣兒指胎齡在37周以后，胎兒出生體重<2 500g者或者低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)的嬰兒。由于胎齡估計(jì)與收集存在困難，特別是在中低收入國家，因此關(guān)于足月小樣兒的報(bào)道較少見。目前有零散報(bào)道足月小樣兒常伴有體格、智力和行為等不同程度障礙[1-3]。這些報(bào)道的研究群體、研究設(shè)計(jì)以及評(píng)價(jià)方法各異，結(jié)果解釋具有局限性，足月小樣兒對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響尚無定論。

氣質(zhì)指的是個(gè)體對(duì)生命早期出現(xiàn)的內(nèi)部和外部刺激的反應(yīng)能力的差異，這些刺激在調(diào)節(jié)情緒、注意力、行為和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)方面發(fā)揮著重要的作用。1997年姚凱南的研究顯示，與正常兒相比，高危兒氣質(zhì)評(píng)價(jià)中存在較多的行為和社會(huì)適應(yīng)問題。然而，關(guān)于足月小樣兒氣質(zhì)的研究鮮有報(bào)道。為了探索足月小樣兒的神經(jīng)發(fā)育情況與氣質(zhì)類型特點(diǎn)，現(xiàn)將本院兒童保健科于2019年就診的足月小樣兒的臨床資料分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒童保健科2019年1月至2019年12月期間就診的全部足月小樣兒共118例為研究對(duì)象，年齡為4～36月齡，其中男性52例(44%)，女性66例(56%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：孕周37～42w，出生體重<2 500g者納入本研究。同時(shí)，采用1∶1配對(duì)的方法，按性別和年齡相似的原則，隨機(jī)抽取正常體檢嬰幼兒118人為對(duì)照組。兩組共236人。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意且自愿參與研究。

1.2資料收集

1.3研究方法

1.3.1神經(jīng)發(fā)育評(píng)估

使用Gesell嬰幼兒發(fā)育檢查量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行發(fā)育評(píng)估，得出總的發(fā)育水平和大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語、個(gè)人社交五個(gè)能區(qū)的發(fā)育商(developmental quotient，DQ)以及發(fā)育月齡。評(píng)估指標(biāo)：①發(fā)育落后：DQ<70；②疑似發(fā)育落后：DQ為70～85。

1.3.2氣質(zhì)評(píng)估

采用Carey兒童氣質(zhì)量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行氣質(zhì)評(píng)定。評(píng)價(jià)得出9個(gè)氣質(zhì)維度，分別為：活動(dòng)水平、節(jié)律性、趨避性、適應(yīng)性、反應(yīng)強(qiáng)度、心境因子、持久性、注意分散度、反應(yīng)閾；評(píng)分范圍為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明該項(xiàng)的特征越明顯。劃分為3個(gè)氣質(zhì)類型：難養(yǎng)型、中間型、易養(yǎng)型。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組體格生長發(fā)育情況

研究組的出生體重、出生身長、出生頭圍、Apgar評(píng)分(1 min)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-18.781、-12.448、-32.510、-2.790，均P<0.05)，見表1。隨著年齡的增長，研究組的體重及身高均低于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-4.020、-6.310，均P<0.05)。研究組發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育遲緩18例，消瘦12例，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為17.381、10.624，均P<0.05)，見表2。

表1 兩組出生情況比較結(jié)果

表2 兩組生長發(fā)育情況的比較

2.2兩組神經(jīng)發(fā)育情況

根據(jù)Gesell測試的結(jié)果，研究組的發(fā)育水平、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作的平均DQ值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-2.375、-2.813、-3.076，均P<0.05)，而兩組的適應(yīng)性、語言及個(gè)人社交DQ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。本研究暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后患者；研究組中有18例疑似發(fā)育落后，兩組分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.380，P<0.05)，見表4。

表3 兩組神經(jīng)發(fā)育的DQ情況比較結(jié)果

表4 兩組總的DQ分值比較結(jié)果[n(%)]

2.3兩組氣質(zhì)情況

兩組氣質(zhì)均以中間型(研究組：54.24%；對(duì)照組：55.08%)為主，兩組易養(yǎng)型、中間型、難養(yǎng)型的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。研究組的活動(dòng)水平、趨避性、反應(yīng)閾的平均值高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.910、4.309、8.625，均P<0.05)，而節(jié)律性、反應(yīng)強(qiáng)度的平均值低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-3.367、-3.711，均P<0.05)，適應(yīng)性、心境因子、持久性、注意分散的平均值差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表6。

表5 兩組氣質(zhì)類型的比較結(jié)果[n(%)]

表6 兩組氣質(zhì)因子的比較結(jié)果

3討論

低出生體重的比例在發(fā)展中國家可高達(dá)17%，在部分地區(qū)可超過40%[4]。低出生體重兒是影響新生兒健康和存活的重要預(yù)測機(jī)制，研究低出生體重兒中的足月小樣兒的神經(jīng)發(fā)育情況與氣質(zhì)類型特點(diǎn)同樣意義重大。

3.1足月小樣兒神經(jīng)發(fā)育情況分析

阮婉芬等[5]通過對(duì)83例足月小樣兒與40例正常足月兒的對(duì)照分析顯示，足月小樣兒DQ值在不同年齡段較正常足月兒有不同程度的低下，但均在正常范圍內(nèi)，無智能低下者(DQ<85)。Mello等[6]采用貝利量表測量足月小于胎齡兒和足月適于胎齡兒出生第一年的發(fā)育情況，結(jié)果顯示小于胎齡兒的得分低于適于胎齡兒。本組資料中，采用Gesell測試量表測定研究對(duì)象的神經(jīng)發(fā)育情況，結(jié)果顯示足月小樣兒的發(fā)育水平DQ低于正常體檢兒童，各能區(qū)以大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)動(dòng)作落后最為突出，本研究結(jié)果與上述報(bào)道相似。值得注意的是，本研究的研究組中15.25%的兒童存在生長發(fā)育遲緩。Ahishakiye等[7]對(duì)來自盧旺達(dá)445名兒童研究顯示，神經(jīng)發(fā)育遲緩的主要預(yù)測因子是生長發(fā)育遲緩。生命早期是發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期大腦神經(jīng)通路迅速發(fā)展，從受孕到兩歲時(shí)都在擴(kuò)散。這一時(shí)期的應(yīng)激源包括早產(chǎn)、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷或壓力，都會(huì)對(duì)大腦結(jié)構(gòu)造成長期影響[8]。足月小樣兒的生長發(fā)育追趕不良可能會(huì)影響大腦結(jié)構(gòu)構(gòu)建，從而影響神經(jīng)發(fā)育的發(fā)展。因此，對(duì)足月小樣兒進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)和生長發(fā)育管理可能有利于促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。2005年倪宏等研究表明，對(duì)低出生體重兒行早期干預(yù)可以促進(jìn)其生長發(fā)育，干預(yù)時(shí)間越早，效果越好。嬰兒早期良好的刺激對(duì)大腦結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生積極作用。因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)足月小樣兒的隨訪管理，提供系統(tǒng)、綜合的保健指導(dǎo)，幫助他們擺脫宮內(nèi)不利因素，進(jìn)行合理的生長追趕，促使其更好地生長發(fā)育以縮小乃至消除與足月正常兒的差距。

3.2足月小樣兒的氣質(zhì)類型分析

氣質(zhì)是人格發(fā)展的基礎(chǔ)，主要由生物學(xué)決定，相對(duì)穩(wěn)定而持久。早期氣質(zhì)特征對(duì)兒童的身心健康以及未來良好的個(gè)性形成起重要的作用。高危兒群體的氣質(zhì)特點(diǎn)是否與正常分娩的兒童存在差異至今尚無定論。2005年Kerestes報(bào)道低出生體重的早產(chǎn)兒氣質(zhì)特點(diǎn)與足月兒無明顯差異。2007年鄒紅梅等和2011年梁沂等應(yīng)用Carey嬰兒氣質(zhì)問卷對(duì)高危兒(早產(chǎn)兒、足月小樣兒、新生兒肺炎、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息、高膽紅素血癥等)及正常嬰兒的測試結(jié)果顯示，兩組氣質(zhì)類型相近，分布無差異，僅在部分氣質(zhì)維度存在差異。與正常兒童相比，高危兒可能更傾向于活動(dòng)量小、節(jié)律性過強(qiáng)、易退縮等氣質(zhì)特點(diǎn)。本研究中，足月小樣兒與正常體檢兒童的氣質(zhì)類型分布無明顯差異。然而，兩組的活動(dòng)水平、節(jié)律性、趨避性、反應(yīng)強(qiáng)度、反應(yīng)閾評(píng)分存在差異且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與正常體檢兒童相比，足月小樣兒在游戲、進(jìn)食、穿衣或洗澡等日常活動(dòng)中身體活動(dòng)量較高；在進(jìn)食、睡眠、大小便等節(jié)律性生理活動(dòng)中規(guī)律性較差；對(duì)聲、光刺激、新環(huán)境、新變化可能會(huì)更加容易表現(xiàn)為不適。氣質(zhì)無好壞之分，不同的氣質(zhì)特點(diǎn)需要有不同的教養(yǎng)方法。如果孩子的氣質(zhì)特點(diǎn)與其環(huán)境相適應(yīng)，將會(huì)對(duì)孩子的發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。一般情況下，氣質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，但會(huì)受到環(huán)境因素的影響，特別是父母的養(yǎng)育行為。有學(xué)者研究表明，早期教育可以使難養(yǎng)型氣質(zhì)嬰兒減少，促進(jìn)嬰幼兒氣質(zhì)良好發(fā)展[9]。因此，要結(jié)合幼兒的氣質(zhì)特點(diǎn)，指導(dǎo)家長在日常撫養(yǎng)中給予適當(dāng)?shù)拇碳ず鸵龑?dǎo)，通過環(huán)境因素的積極作用來調(diào)試嬰幼兒氣質(zhì)的發(fā)展，促進(jìn)良好性格的培養(yǎng)。

綜上所述，本研究提示足月小樣兒的神經(jīng)發(fā)育水平低于正常體檢兒童，生長發(fā)育遲緩可能是導(dǎo)致足月小樣兒神經(jīng)發(fā)育水平偏低的原因，對(duì)足月小樣兒進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)和生長發(fā)育管理可能有利于促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。足月小樣兒和正常兒童的氣質(zhì)類型分布無差異，然而在部分氣質(zhì)維度中存在明顯差異，如與正常體檢兒童相比，足月小樣兒在游戲、進(jìn)食、穿衣或洗澡等日常活動(dòng)中身體活動(dòng)量較高；在進(jìn)食、睡眠、大小便等節(jié)律性生理活動(dòng)中規(guī)律性較差；對(duì)聲、光刺激、新環(huán)境、新變化可能會(huì)更加容易表現(xiàn)為不適。早期干預(yù)與教養(yǎng)指導(dǎo)可促進(jìn)嬰幼兒氣質(zhì)良好發(fā)展。另外，為了更好地促進(jìn)足月小樣兒的生長發(fā)育，應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期健康檢查的重要性，對(duì)患兒的生長發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)價(jià)，指導(dǎo)家長做好科學(xué)育兒工作。