慢性腎臟病患者紅細胞參數的變化及臨床意義*

孫 婷，樂 娟，李 艷

(武漢大學人民醫院檢驗醫學中心，湖北武漢 430060)

慢性腎臟病(CKD)是各種原因引起的腎臟結構和功能障礙，包括腎小球濾過率(GFR)正常和不正常的病理損傷，血液或尿液分析異?；虿幻髟虻腉FR下降(<60 mL/min)，持續時間≥3個月。近年來，CKD的患病率有明顯上升趨勢，流行病學調查數據顯示，我國18歲以上人群CKD的患病率為10.8%，且發病人群有年輕化趨勢，其中CKD 1～3期患者占99%以上[1]。CKD常常起病隱匿，患者防范意識差[2]，知曉率低，如未能進行及時有效治療，將導致病情進展惡化，進而發展為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，甚至發生尿毒癥而危及生命[3]。CKD患者如能得到早期診斷及治療，病情可得到良好控制。有研究表明，CKD患者紅細胞參數異常[4]，但目前關于紅細胞參數在CKD不同分期及病程中的變化報道較少。因此，本研究主要檢測了CKD及其不同分期患者紅細胞參數水平，探討紅細胞參數在CKD及不同分期中的水平變化，為紅細胞參數對CKD的臨床診斷價值提供更多實驗室依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年10月至2019年8月收治并初次診斷為CKD的患者共186例作為CKD組，其中男95例，女91例；年齡23～88歲，平均(57.14±15.50)歲；按照GFR分為1～2期40例，3期44例，4期42例，5期60例。另選取同期106例無CKD及其他重大疾病患者作為對照組，其中男56例，女50例；年齡18～79歲，平均(55.27±15.50)歲。CKD診斷符合2012年改善全球腎臟病預后組織指南的診斷標準[4]；根據Cockcroft-Gault公式[5]計算GFR:內生肌酐清除率(Ccr)=[(140-年齡)×體質量(kg)×n]/[72×血肌酐(SCr)],Ccr單位為mL/min，SCr單位為mg/dL，男性n=1，女性n=0.85。兩組均排除惡性腫瘤、糖尿病、重度心功能不全、嚴重心臟瓣膜病變、心肌梗死及其他影響紅細胞參數的血液系統疾病。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測儀器及方法 本研究的觀察指標均采用日本Sysmex XN-9000全自動血細胞分析儀及其配套試劑進行檢測?；颊咴诒驹撼醮未_診后，于次日清晨采集2 mL外周靜脈血置于一次性真空采血管(已加入乙二胺四乙酸二鉀抗凝劑的紫色管)中，顛倒混勻，所有檢測均在2 h內完成。

1.3觀察指標 紅細胞計數(RBC)、血細胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細胞分布寬度變異系數(RDW-CV)、紅細胞分布寬度標準差(RDW-SD)。

2 結 果

2.1CKD組與對照組紅細胞參數比較 與對照組比較，CKD組患者RBC、Hb、HCT、MCHC水平均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；MCV、RDW-SD、RDW-CV水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2CKD組各分期紅細胞參數比較 隨著CKD嚴重程度升高，RBC、Hb、HCT、MCHC水平呈明顯下降趨勢，其中前三者在CKD各分期間差異有統計學意義(P<0.05)，MCV、MCH在CKD各分期間差異無統計學意義(P>0.05)；RDW-SD、RDW-CV水平隨著CKD嚴重程度升高而逐漸升高，呈明顯上升趨勢。見表2。

表1 CKD組與對照組紅細胞參數比較[ M(P25～P75)]

組別nMCV(fL)MCH(pg) MCHC(g/L)RDW-SDRDW-CV對照組10688.90(87.58～91.15)29.90(29.30～30.63)336.00(330.00～338.25)40.20(39.20～41.20)12.30(12.00～12.50)CKD組18690.65(88.10～94.13)30.10(28.80～31.10)329.00(320.00～337.25)43.40(41.18～46.93)13.20(12.50～14.10)Z-3.025-0.531-4.699-8.897-8.873P0.0020.595<0.001<0.001<0.001

表2 CKD組各分期紅細胞參數比較

分期nMCH[M(P25～P75),pg]MCHC[M(P25～P75),g/L]RDW-SD[M(P25～P75)]RDW-CV[M(P25～P75)]CKD 1～2期4030.30(29.43～31.55)331.00(326.25～339.00)42.30(40.73～43.50)12.55(12.20～13.05)CKD 3期4430.15(29.43～31.00)331.00(324.25～337.00)42.30(40.30～46.08)12.95(12.60～13.75)CKD 4期4230.50(28.68～31.13)328.00(317.00～336.25)?43.70(41.53～47.43)13.20(12.55～13.83)?CKD 5期6029.55(28.60～31.00)324.50(313.50～337.50)?#45.65(41.60～49.10)?#14.10(13.20～15.03)?#△t/F1.1044.4036.20213.69P0.3490.005<0.001<0.001

表3 紅細胞參數對CKD的診斷價值

2.3各紅細胞參數對CKD分期的ROC曲線分析 通過ROC曲線分析不同紅細胞參數對CKD的診斷價值，見表3、圖1。RBC、Hb、HCT、MCH、MCHC水平越低，對CKD的診斷價值越大；MCV、RDW-SD、RDW-CV水平越高，對CKD的診斷價值越大，RBC對CKD的診斷價值最大。

2.4相關性分析 Pearson相關性分析顯示，RBC、Hb、HCT、MCHC水平與CKD分期均呈負相關(r=-0.771、-0.763、-0.765、-0.359,P<0.05)；MCV、RDW-SD、RDW-CV水平與CKD分期均呈正相關(r=0.118、0.521、0.577，P<0.05)；MCH水平與CKD分期之間無明顯相關性(P>0.05)。

圖1 各紅細胞參數對CKD分期的ROC曲線分析

3 討 論

CKD的防治已成為世界各國面臨的重要公共衛生問題,該病患病率高、知曉率低、預后差、易合并多種并發癥，是繼糖尿病、高血壓、心血管疾病、惡性腫瘤之后又一嚴重威脅人類健康的疾病。貧血是CKD最常見的并發癥之一，也是導致CKD患者心血管發病率、病死率增加的重要危險因素[6]。貧血患者氧分壓降低，耗氧量增加，氧自由基增多，心臟負荷增加，導致心臟呈現高輸出狀態，最終導致左心室肥大，甚至出現全心擴大和心力衰竭[7]。據美國國家健康和營養調查報告顯示，普通人群中貧血的患病率約為7.6%，而CKD人群中貧血的患病率至少是普通人群的2倍，可達到15.4%[8]。貧血的診斷主要依賴血常規參數和鐵代謝指標，隨著全自動血液分析儀的普及和應用，紅細胞參數在貧血的臨床診斷中得到更加廣泛的應用。CKD早期主要是營養不良性貧血，即缺鐵性貧血引起的小細胞低色素性貧血[9]，隨著CKD嚴重程度增加，腎臟損害程度增大，腎臟生成的促紅細胞生成素(EPO)減少，使貧血進一步加重。到了終末期腎病，腎臟發生不可逆性損害，致體內尿毒癥毒素蓄積，尿毒癥毒素以小分子尿素氮為最多，可引起骨髓微環境病變，引起造血障礙甚至出血，導致CKD患者出現更加嚴重的貧血[10]。

本研究中，CKD組患者RBC、Hb、HCT、MCHC水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；RDW-CV、RDW-SD水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。隨著CKD嚴重程度增加，RBC、Hb、HCT、MCHC水平降低，而RDW-SD、RDW-CV水平隨CKD嚴重程度升高而逐漸升高，呈明顯上升趨勢。提示紅細胞參數與CKD的發生密切相關，在CKD的發生和發展過程中可能起重要作用，其機制可能為內源性EPO缺乏、營養不良、鐵代謝紊亂與鐵調素的作用、繼發性甲狀旁腺功能亢進及炎癥等。

內源性EPO缺乏是CKD患者腎性貧血的主要原因，在CKD的發生和發展過程中有重要作用[11-12]，CKD患者由于腎臟受損及腎臟組織纖維化，導致腎臟內分泌功能減退，故腎臟合成的EPO明顯減少。CKD也是一種慢性消耗性疾病，大多數患者伴有消化吸收不良，故鐵、葉酸、維生素B12等造血原料缺乏，從而加重貧血。鐵代謝紊亂是影響腎性貧血的重要因素之一，鐵調素與膜鐵轉運蛋白ferropo1(FPN1)在機體的鐵平衡中有重要作用。相關研究顯示，鐵調素可與FPN1結合，促進FPN1降解和內化，鐵過多時，鐵調素基因表達增強，肝臟合成鐵調素增多，從而加速FPN1的降解，過高的鐵調素會抑制鐵的吸收與釋放，也能抑制紅細胞前體細胞的生存和增殖，從而導致EPO抵抗[13]。伴有繼發性甲狀旁腺功能亢進時，也會加重EPO抵抗，可導致纖維性骨炎，加重CKD的發展,且高水平甲狀旁腺激素能抑制Na+-K+-ATP酶的活性，干擾能量代謝，導致紅細胞壽命縮短。較高的甲狀旁腺激素也能激活紅細胞膜上的鈣泵，引起鈣離子內流增加，從而使紅細胞脆性增加，加速溶血[14-16]。此外，CKD患者普遍存在微炎癥狀態，炎癥可介導多種細胞因子[腫瘤壞死因子-α、白細胞介素(IL)-1、IL-6、血管緊張素-Ⅱ]的釋放，進而抑制骨髓紅系造血干細胞增殖，致紅細胞生成減少，且IL-1、IL-6等細胞因子會抑制紅細胞的成熟，不成熟的紅細胞進入血液循環會引起其異質性增加，導致RDW水平增高。本研究中CKD組患者RDW-SD、RDW-CV水平增加，RBC、Hb、HCT、MCHC水平降低，恰好證實了這一假設。

CKD發生率較高，與紅細胞參數密切相關。因此，對于CKD患者應加強營養狀態的監測和干預，早期評價CKD患者貧血情況，早診斷、早治療，以期提高患者的生存質量。

4 結 論

紅細胞參數在對照組與CKD組患者中有明顯差異，且差異有統計學意義(P<0.05)，可能與CKD的發生和發展關系密切，參與其病理生理機制。此外，RBC、Hb、HCT在CKD各分期間呈1～2期>3期>4期>5期，且差異均有統計學意義(P<0.05)；RDW-SD、RDW-CV隨著CKD嚴重程度升高而逐漸升高，呈明顯上升趨勢。Pearson相關性分析顯示，RBC、Hb、HCT水平與CKD分期均呈負相關，RDW-SD、RDW-CV水平與CKD分期均呈正相關，說明腎臟損傷越嚴重，上述指標變化越明顯。因此，要及時監測紅細胞參數的動態變化，監測CKD的發生和發展進程，及時監測紅細胞參數能夠為CKD的早期診斷提供指導，以期延緩CKD的進展，減輕社會經濟負擔。