全科醫學教育過程中存在的問題及對策分析

章曉云 黃月香 李月發 陳躍平 楊楠 寧桂蘭

摘 ?要：全科醫學的發展需要全科醫生培養制度的完善，同時制度的完善也可進一步提高基層醫療技術水平，改善城鄉居民的身心健康，而且還能彌補現有醫療服務模式的不足。秉承高等醫學教育和人才培養的發展目標，文章通過對現階段全科醫生培養制度存在的問題進行討論，從“三全育人”理念的視角出發，根據全科醫學學科發展定位，提出了完善全科醫學培養制度的若干建議，以期為全科醫學學科以及衛生與健康事業的發展提供一定的借鑒意義。

關鍵詞：全科醫生;全科醫學;“三全育人”;全科教育

中圖分類號：G640 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2020）32-0149-04

Abstract： The development of general practice medicine needs the improvement of the training system of general practitioners. At the same time， the improvement of the system can further improve the basic level of medical technology， improve the physical and mental health of urban and rural residents， and make up for the shortcomings of the existing medical service model. In accordance with the development goal of higher medical education and personnel training， this paper discusses the problems existing in the current general practitioner training system. From the perspective of the concept of "three general education" and according to the orientation of the development of general medicine， this paper puts forward some suggestions to improve the training system of general medicine， in order to provide some reference for the development of general medicine and health undertakings.

Keywords： general practitioners training; general medical discipline; "Three all-round education"; general medical education

全科醫學的發展依賴于醫學教育體系的改革與進步，這樣才能為國家和社會全科醫學人才培養的需求提供保障。對于教育來講，不論是結合新時代對高校教育發展要求提出的全環境育人和青年主體性原則[1]，還是教育部、財政部、國家發展改革委發布的〔2018〕5號文件提出的以中國特色世界一流為核心，以高等教育內涵式發展為主線，落實立德樹人根本任務，緊緊抓住堅持辦學正確政治方向、建設高素質教師隊伍和形成高水平人才培養體系三項基礎性工作[2]，其中具體項目的落實仍離不開“三全育人”（全方位育人、全過程育人和全員育人）對各方面醫學教育資源的統籌協調。

全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，全科醫生的培養應由綜合臨床醫學學科、預防醫學學科、康復醫學學科、醫學心理學學科及人文社會學科等共同參與，包括全科人才成長的全過程[3]，體現在政、社、醫、教協同工作的全方面。按照學科的要求，以及人們對健康與衛生行業的期望，“三全育人”理念及方法可以有效完善全科醫學的培養方案，提高全科醫生的培養質量，該理念不僅為健康與衛生行業提供有效的全科醫學人才的保障，同時也是高等醫學院校教育教學改革的要求，因此值得在全科醫學教育過程中進行深入探討。

一、現階段全科醫生培養制度存在的問題

（一）全科醫生培養體系方面

目前全科醫生培養體系是目前整個培養過程中的關鍵問題所在，黃美娟等研究表明培養體系的不完善容易導致全科醫學生對該職業現狀產生消極情緒，但培養體系完善后可帶來的影響保持著積極的心態[4]。由于專科分化越來越細所帶來的弊端逐漸顯露，其無法滿足當今社會的醫療診治需求。在這種背景環境下，全科醫學逐漸被大家認可，并得到了快速的發展。但是現在全科醫學生的培養管理政策、方法并未與其他臨床專科醫學生培養方式區分開[5]。而且有調查研究表明，參加全科醫生規范化培養的學員對在全科醫學科輪轉的滿意度明顯高于在醫院各專科和社區輪轉的滿意度[6]，完善適合我國國情且符合全科醫學人才成長規律的全科醫生培養制度迫在眉睫。

（二）全科醫學學科建設方面

學科的發展為全科醫生的培養數量及質量均提供了教育資源的保障，但學科建設與發展卻同樣離不開各級醫療機構全科醫學學科相關科室以及實踐基地的統一，協調發展[7]。沈水能等研究表明全科醫師規培基地中只有36.80%設有全科病房，另有50.65%的基地設有全科門診，僅有2.16%的學員在全科或專科兼全科進行學習，臨床帶教對學員進行針對性的全科帶教不重視[8]。全科醫學學科無法隨著社會需求的提高而發展，將會給全科醫生的培養帶來極大的阻礙。

（三）師資培養方面

全科醫生師資貫穿全科醫生培養的在校醫學教育階段、畢業后教育階段、全科醫生轉崗培訓、繼續教育階段的全過程。全科醫學師資培養沒有得到足夠重視，達不到預期目標，同時由于醫學院校對在校醫學生關于全科醫學基礎方面的教育未開展，造成醫學生無論在校還是在畢業后的工作中都會出現對學科研究的內容，畢業后全科醫生的工作范圍及特點，全科規培培養等方面的認知不足[9]。臨床師資與社區師資是目前我國全科醫師規范化培訓師資的兩大組成部分，其中各專科醫師隊伍組成臨床師資，但他們對全科醫學的理解深度往往不足，無法針對性的對學生進行帶教，而且也不夠重視，不能有效的指導學生對全科醫學診治思維的構建[10]。即使是已經有全科醫學科的一線醫生，也往往是臨床專科醫師轉變而來，其中參加過全科醫學師資培訓的不足一半[11]。

二、“三全育人”理念在醫學教育領域中的應用

（一）“全方位”重在政、社、醫、教全面推進全科醫學學科建設

全科醫學的發展是醫學周期性革命的必然結果，是專科化醫學無法滿足社會、政治、經濟發展要求后，各界人士努力探索的新的醫學范式。全科醫學是隨著社會的需求而應運而生，具有很強的社會性，同時其要求從業人員具有全面的醫學知識，這是其他臨床醫學二級學科無法具備的特征[12]。在推進全科醫學學科建設的過程

中，首先政府需要重視，并通過制定相關政策鼓勵和刺激全科醫學學科發展，深化全科醫學在高等醫學院校中的教育改革，從而引導提高社會對全科醫學的認知，提高全科醫生的社會地位，完善和落實全科醫生的培養制度。

（二）“全過程”重在尊重全科醫生人才成長客觀規律

研究國外較為成熟的全科醫生培養的“5+2+3”模式（英國）、“4+4+3”模式（美國）[13]、醫學生→職業前醫生→全科醫學職業培訓注冊學員→繼續職業發展模式（澳大利亞）[14]發現全科醫生成長基本包括四個階段：在校醫學教育階段、畢業后教育階段、全科醫生轉崗培訓、繼續教育階段，每個階段都有其不同任務、意義，不可替代、不可缺少。全過程育醫，才能培養出居民真正需要的全科醫生。

（三）“全員”重在全科思維的培養與醫、教政策的落實

全科醫學是一門融合多學科知識結構的綜合性臨床學科。其多學科，多領域知識的交融意味著需要社會全員參與培養。但是全科醫學是一個獨立的學科，不是簡單的多學科融合的“雜學”。全科醫學有其獨特的、不可替代的研究對象或研究領域，通過特有的原理、概念、規律以及命題等構成一套嚴密的、邏輯化的知識體系，獨特的理論與方法論[12]，所以在全科醫生培養期間，不僅需要眾學科參與，更要求眾學科的老師在全科思維下傳授本學科知識，使全科醫學生具備全科能力。

三、基于“三全育人”理念的全科醫生培養制度建設

（一）明確全科醫學定位，優化全科醫學教育方式，完善全科醫生培養制度

根據國家衛生健康委員會辦公廳印發《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》（國衛辦科教發〔2018〕21號）[15]，要求認定為住院醫師規范化培訓基地的綜合醫院最遲在2019年12月底前獨立設置全科醫學科、人員配備符合標準要求，對于到2020年仍未獨立設置或未達到標準的，將取消其培訓基地資格。國家大力推動全科醫學學科建設，但什么是全科醫學？

前文提到全科醫學是多學科相關內容于一體的綜合性臨床醫學專業學科，但又不是簡單地多學科融合，所以全科醫學學科定位到底是什么？正面難以理解，可以通過研究全科醫學研究方向、前言趨勢、演進特點，側面解釋真正的全科醫學。初級衛生保健、常見健康問題全科醫學處理、健康評價與健康管理、全科醫學服務模式、醫生與患者的關系、醫學教育等是國際全科醫學學科的主要研究方向。實現全科醫學服務的信息化管理、全科醫學數據的挖掘和利用是目前全科醫學學科的前沿與趨勢。全科醫學學科的演進特點為：研究方法從定量研究逐步發展為重視結合定性研究，臨床實踐研究從早期的較為重視臨床指南應用發展為積極采用循證醫學研究[16]。可以看出來全科醫學的定義不是一成不變

的，學科發展的側重點隨著社會和時代發展的需要而改變，固定不變的是全科醫學的臨床性、社會性、時代性。

（二）全方位培養全科醫生

完善全科醫生培養制度，以問題和需求為導向，堅持政府主導，院校主持、院系負責、導師落實、社會參與，發揮市場機制作用，完善全科醫生培養體系，醫教協同深化院校全科醫學教育改革，鼓勵有條件的高校成立全科醫學教研室、全科醫學系或全科醫學學院，開設全科醫學概論等必修課程;完善全科醫學的繼續教育，制定繼續教育指南，通過網絡數字化課程、課件及教材的開發以促進遠程繼續教育的發展，提高全科適宜技術的普及，實現繼續醫學教育在全科醫生培養過程中的全覆蓋;制定相關的激勵機制提高全科醫生的職業吸引力，正向積極促進基層全科醫生進修培訓、學歷提升教育、社會辦醫等有利于全科醫生培養的活動開展[17]。通過育醫資源整合優化，課內課外、校內校外、線上線下有機融合，有效銜接政、社、教、醫，建立起全方位協同育人平臺，完善適應行業特點的全科醫生培養制度。

（三）全過程培養全科醫生

醫學是需要終身學習的學科，而全科醫學的特點更要求從業醫生進行終身學習[18]。各高等醫學院校在對臨床醫學生培養中，應在醫學基礎理論、臨床醫學及預防醫學基本知識與能力的培養基礎上，同時加強開展全科醫學教育和全科臨床見習實習，重視全科醫學學科建設，加強臨床醫學生的全科思維理念及診治思維的培養與構建;積極開展各類畢業后全科醫學教育，擴大具有規培資格的醫機構對全科規培醫師的招生規模，繼續開展農村定向免費醫學生畢業后參與全科醫師規培，單位委托培養人員的培訓，以及全科助理醫師的培養。

我國在開展全科繼續醫學教育過程中，應結合我國具體國情，制定符合合理的政策方針，應具有經常性、針對性、實用性強的特點。但應緊隨國際全科醫學發展的方向與研究的熱點，通過現代化醫學新知識與新技能進行全科醫師的培訓[19]。強化繼續醫學教育基地建設、全科醫生繼續醫學教育的考核、全科醫生的中醫藥和康復醫學知識與技能培訓、全科醫生轉崗培訓等一系列措施，遵循醫療衛生服務和臨床醫學人才成長規律，改革完善全科醫生培養機制，實現全過程育人、終身學習，為衛生與健康事業發展提供可靠的全科醫學人才支撐。

（四）全員培養全科醫生

全科醫學教育在培養什么醫生？各國對全科醫生能力的要求不盡相同，這些要求不但與學科特征有關，也與全科醫學服務在國家和地區衛生系統中扮演的角色有關。現階段我國對全科醫生的定義為：全科醫生作為復合型醫學人才，具有豐富的知識面，主要在基層一線從事預防保健、常見病及多發病的診治、病人康復及慢性病的健康管理等綜合服務。這需要我們基于全科醫學理念，綜合臨床技能，人文社科，社區服務管理等方面的知識與技能進行全員培養全科醫生。臨床醫學生在校期間以全科醫學相關的學科知識基礎以及技能為主，加強全科醫學師資隊伍的建設，加大全科醫師師資培養經費的投入，提高臨床醫師全科醫學理論及實踐教學，強化醫患溝通，基本藥物使用及醫療費用管理等多方面能力，促使其具備應用全科思維處理臨床各類事務的能力[20]。

全科醫學是一門綜合多學科領域知識為一體的臨床二級學科，所以在畢業后全科醫學教育——全科專業住院醫師規范化培訓期間，對參加培養人員實行雙導師制[21]，由基層實踐師資及臨床師資聯合培養，學員在公共衛生、社區實踐平臺，以及全科醫師培養基地各臨床科室進行輪轉，由專科、全科、公共衛生領域的帶教老師進行針對性帶教，學習包括全科醫學概論、慢性病管理、婦女及小兒保健、急救知識等多個方面的內容[22]。

21世紀以來，互聯網的應用、數據挖掘、信息化管理在全科醫學熱點研究中與其他關鍵詞聯系密切，世界各國也先后開展衛生信息化建設[23]。鞏固完善全科繼續教育，除了針對已經參加工作的全科醫師或者參加轉崗培訓的專科醫生開展常規的培訓外，還需要開展醫療衛生系統信息化建設方面的培訓，全面應用計算機與互聯網技術，構建電子化病例病案數據庫，從而可通過循證醫學方法進行全科醫學診療工作，充分利用醫療數據資源以促進新型信息技術在全科醫學診療工作中的應用[24]，完

善全科醫生培訓制度，實現衛生與健康事業。

四、結束語

全科醫師培養制度的建立與完善，可加快該學科的健康快速發展，從而保障和改善城鄉居民健康，提高基層醫療衛生服務水平、促進醫療衛生服務模式轉變。通過發現現階段全科醫生培養制度中存在的問題，明確全科醫學學科定位，借鑒國外經驗，立足我國基本國情，以問題和需求為導向，遵循醫療衛生事業發展和全科醫生培養規律，以“三全育人”教育理念為引導，完善全科醫生培養制度，培養面向個人、家庭及社區，具備醫患溝通技能、實用全科醫學知識和技能、人群健康服務技能、職業和倫理技能、組織和法律相關能力的居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”。

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