綜合護理模式對保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)后尿潴留的影響

陳 蕾，王婉熒

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦科，陜西西安 710038

術(shù)后尿潴留指的是手術(shù)后膀胱雖然充盈，但是患者不能排空膀胱，是常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～70%[1]。尿潴留會造成患者逼尿肌的永久損傷及膀胱的過度膨脹，給患者帶來極大的不便和痛苦。由于保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(NSRH)的手術(shù)范圍相對較大，涉及輸尿管、盆腔、膀胱和直腸等重要臟器，常常會對支配膀胱的副交感、交感神經(jīng)，以及膀胱的傳出及傳入神經(jīng)造成損傷，進而在術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙，其中最為常見的為尿潴留，宮頸癌NSRH術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為9.1%[2]。尿潴留需要宮頸癌患者長時間留置尿管及反復(fù)導(dǎo)尿，使泌尿系統(tǒng)感染的概率大大增加，降低了患者的生存質(zhì)量[3]。因而，如何減少尿潴留的發(fā)生一直是婦科腫瘤工作者研究的重要課題。本研究從護理學(xué)發(fā)展的角度出發(fā)，對行宮頸癌NSRH患者采取綜合護理模式，分析其對術(shù)后尿潴留的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2019年6月本院采取NSRH手術(shù)治療的158例宮頸癌患者。納入標準：(1)術(shù)后留置尿管者；(2)術(shù)后未開展放療者；(3)無泌尿系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)病變者；(4)未合并重要臟器功能不全者；(5)既往沒有盆腔手術(shù)史和盆腔炎史者；(6)對本研究知情同意者。排除標準：(1)存在如膀胱腫瘤、尿路結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病而引發(fā)尿潴留的患者；(2)術(shù)前進行放療的宮頸癌患者；(3)有中樞神經(jīng)手術(shù)史、顱腦或者脊髓損傷史、骶骨畸形、脊柱裂、帶狀皰疹及糖尿病等可能導(dǎo)致膀胱功能異常的疾病患者；(4)合并有神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者；(5)有精神病，無法配合治療者；(6)年齡超過70歲者；(7)術(shù)中發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者；(8)依從性較差的患者。采用抽簽法將入選患者隨機分為觀察組和對照組，每組各79例。觀察組年齡31～70歲，平均(57.34±4.29)歲；臨床分期：Ⅰa2期患者6例，Ⅰb1期患者29例，Ⅰb2期患者19例，Ⅱa期患者20例，Ⅱb期患者5例。對照組年齡31～70歲，平均(56.93±5.64)歲；臨床分期：Ⅰa2期患者6例，Ⅰb1期患者28例，Ⅰb2期患者19例，Ⅱa期患者21例，Ⅱb期患者5例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2護理方法 對照組：采取每日清潔患者的會陰部、置入導(dǎo)尿管等常規(guī)護理，并使用1%的聚維酮碘液擦拭患者的會陰部。留置尿管護理包括觀察患者每天尿袋中尿液的尿量及性狀，告知患者在留置尿管的過程中需要多飲水，禁止把導(dǎo)尿袋放在高過膀胱的位置等。觀察組：采用綜合護理模式，具體方法如下。(1)耐心做好心理干預(yù)，向患者告知NSRH手術(shù)的成功率及術(shù)后的生存率，激發(fā)其生活的勇氣和治療的信心，減輕緊張和害怕的情緒，向患者講解術(shù)后長期留置尿管的重要性和注意事項，以及可能產(chǎn)生的不適癥狀和相關(guān)的預(yù)防方法。經(jīng)常與患者談話，及時掌握其病情和思想動態(tài)，認真進行對癥治療和心理疏導(dǎo)，以獲取配合及信任。(2)膀胱功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者正確進行腹肌功能訓(xùn)練及盆底肌群功能訓(xùn)練，根據(jù)患者具體情況開展床上臥位的肛門、尿道及陰道括約肌鍛煉。(3)坐浴：采取1∶5 000的高錳酸鉀熱水坐浴，每次20 min，每天2次，借助水的熱力作用刺激患者尿道周圍的神經(jīng)感受器，從而促進排尿。(4)切口和會陰護理：NSRH術(shù)后觀察切口的疼痛和出血情況，評估患者疼痛的部位、性質(zhì)和程度，告知患者第一時間說出不適的具體癥狀，詳細講解出現(xiàn)疼痛的原因，及時采用減輕疼痛的方法。觀察周圍皮膚的受壓狀況，保持床鋪干燥及整潔。觀察會陰有無分泌物和出血，保持會陰清潔。(5)拔出導(dǎo)尿管后的護理：拔出導(dǎo)尿管后，認真觀察患者的排尿情況，并且檢查患者的殘余尿量。如果患者仍然不能自行排尿，或者殘余尿量大于100 mL，則需要重新放置導(dǎo)尿管，并進行膀胱操鍛煉，2 d后再嘗試拔出導(dǎo)尿管。拔出尿管后可以采取聽流水聲、熱敷下腹部、熱水泡腳及按摩膀胱區(qū)等措施以誘導(dǎo)排尿。

1.3觀察指標 觀察比較2組的術(shù)后尿潴留發(fā)生率、最后拔出尿管后的殘余尿量和留置導(dǎo)尿時間。觀察2組患者護理前后的尿動力學(xué)變化情況，主要觀察最大尿道壓(MUP)、最大膀胱容量(MCC)、最大尿道閉合壓(MUCP)、腹壓漏尿點壓(ALPP)及功能性尿道長度(SFL)的改變。采用EORTC QLQ-C30癌癥生活質(zhì)量測定量表評估2組患者護理前后的生活質(zhì)量，包括：(1)功能維度(軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能)及全身健康狀況(總體健康狀況)，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。(2)癥狀維度(惡心或嘔吐、疲倦、疼痛)及6個單項(失眠、氣促、食欲喪失、便秘、經(jīng)濟困難及腹瀉)，得分越高表示患者的癥狀越嚴重。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后尿潴留發(fā)生率、最后拔出尿管后的殘余尿量和留置導(dǎo)尿時間比較 觀察組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率、最后拔出尿管后的殘余尿量和留置導(dǎo)尿時間均明顯低于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后尿潴留發(fā)生率、最后拔出尿管后的殘余尿量和留置導(dǎo)尿時間比較

2.22組尿動力學(xué)MUP、MCC、MUCP、ALPP和SFL比較 護理后，2組的尿動力學(xué)MUP、MCC、MUCP、ALPP和SFL較護理前均明顯升高，且觀察組上述指標明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組EORTC QLQ-C30評分比較 護理后，2組的EORTC QLQ-C30(軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能、總體健康狀況、惡心或嘔吐、疼痛、疲倦、失眠、氣促、食欲喪失、便秘、經(jīng)濟困難及腹瀉)評分較護理前均明顯改善，且觀察組的各項EORTC QLQ-C30評分明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組尿動力學(xué)MUP、MCC、MUCP、ALPP和SFL比較

表3 2組EORTC QLQ-C30評分比較分)

3 討 論

排尿反射屬于脊髓反射，在機體正常的情況下，膀胱壁由于受到刺激而興奮，傳輸?shù)綑C體的中樞神經(jīng)而出現(xiàn)尿意[4]。廣泛子宮切除術(shù)后，患者常出現(xiàn)膀胱和(或)下尿道功能障礙，包括膀胱容量改變、膀胱感覺功能減退、逼尿肌活動低下等[5-6]。手術(shù)后膀胱麻痹導(dǎo)致的尿潴留是NSRH主要的并發(fā)癥，主要原因為NSRH的過程需要廣泛游離輸尿管及膀胱范圍與其周圍的組織，使得周圍神經(jīng)節(jié)受到損傷，造成輸尿管末端和膀胱尿道的血液供應(yīng)受到不利影響；NSRH的創(chuàng)傷面積比較大，需要切除相應(yīng)的子宮骶韌帶、子宮主韌帶和陰道上端的組織，盆腔部分相應(yīng)的神經(jīng)叢會受到損傷，影響神經(jīng)的功能，進而影響排尿反射，導(dǎo)致神經(jīng)性膀胱麻痹，逼尿肌反射差而無法排尿；術(shù)后在比較長的時間內(nèi)，患者都需要留置導(dǎo)尿管等[7-9]。上述原因，均會導(dǎo)致膀胱功能的恢復(fù)速度減緩。術(shù)后尿潴留會給患者造成不同程度的不適和痛苦，增高泌尿系感染的發(fā)生率，延長住院時間，增加治療的費用[10]。

隨著護理觀念的更新及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理學(xué)已經(jīng)由注重患者機體正常的單一功能轉(zhuǎn)變?yōu)橐詽M足機體的身心健康需求為最終目的的綜合護理模式，預(yù)防保健與臨床護理干預(yù)相結(jié)合的護理成為發(fā)展趨勢[11]。綜合護理模式以護理程序系統(tǒng)化作為核心，從患者的實際情況出發(fā)，通過入院評估掌握患者的一般情況，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)存在的和可能發(fā)生的問題，制訂具有較強針對性的護理方案，從而為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、全面的護理干預(yù)[12]。宮頸癌患者NSRH術(shù)后自主排尿障礙不僅與術(shù)中的神經(jīng)受損相關(guān)，而且與患者自身的因素相關(guān)，如患者術(shù)后的腹壓、心理情況及尿路感染等[13]。本研究采取了綜合護理模式，盡量降低患者的心理負擔(dān)，鼓勵患者，增強信心，采用膀胱鍛煉和物理手段增強患者逼尿肌的緊張程度，加強患者膀胱的壓力，進而促進膀胱功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率、最后拔出尿管后的殘余尿量和留置導(dǎo)尿時間均明顯低于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明綜合護理模式有助于宮頸癌患者NSRH術(shù)后自主排尿功能的恢復(fù)。護理后，觀察組的MUP、MCC、MUCP、ALPP和SFL明顯高于對照組，表明采取心理護理、膀胱功能訓(xùn)練、坐浴、切口和會陰護理、拔出尿管后的護理等綜合護理模式，能促進尿動力學(xué)恢復(fù)，這與已有研究報道相符[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，護理后，觀察組的軀體功能、惡心或嘔吐、情緒功能、疲倦、社會功能、疼痛、認知功能、失眠、角色功能、氣促、總體健康狀況、食欲喪失、便秘、經(jīng)濟困難及腹瀉評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明通過一系列的綜合護理后，自主排尿情況得到了改善，患者生活質(zhì)量提高，與文獻[13]報道相符。

綜上所述，綜合護理模式可以明顯改善宮頸癌患者NSRH術(shù)后的自主排尿情況，促進尿動力學(xué)恢復(fù)，降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。