重癥監護病房患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析

劉長德，張柳溪，翟 濤，唐樂琪，吳素芬

北京市回民醫院檢驗科，北京 100054

近年來，隨著醫療侵襲性操作的不斷增加及廣譜抗菌藥物、皮質激素等藥物的不合理應用，血流感染的發病率及病死率居高不下[1-3]。血流感染在免疫缺陷、手術治療、多器官功能障礙、需要機械通氣和腎臟替代治療的患者中較為多見[4]。重癥監護病房(ICU)是醫院重點科室，是治療和搶救危重患者的場所，由于危重患者集中及患者普遍具有自身免疫力低下，抵抗力差，易感性強，接受侵襲性治療多，監護措施多，使用抗菌藥物量大，治療時間長等特點，極易導致血流感染，是ICU患者死亡的重要原因[5]。本文對本院2017-2019年ICU血培養中常見病原菌的分布及耐藥性進行總結和分析，旨在了解ICU血流感染病原菌分布及耐藥性特點，為臨床合理有效應用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1標本來源 選擇2017-2019年本院ICU病區患者312例的血培養陽性標本，患者男172例，女140例，年齡48～96歲，平均年齡(78.6±6.6)歲，共分離出不重復菌株312株(同一患者相同菌種只取首次分離株)。

1.1.2儀器與試劑 BACT/ALERT 3D全自動血培養儀及配套血培養瓶，細菌鑒定采用VITEK 2 compact(法國生物梅里埃公司)，藥敏試驗采用商品化的VITEK配套藥敏卡(全自動微生物鑒定儀及其配套試劑GN13、GN16、GN09、GP67)，哥倫比亞血瓊脂、麥康凱等培養基由賽默飛世爾生物化學制品北京有限公司提供(英國Oxoid公司商品)。

1.1.3質控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2方法

1.2.1標本處理及細菌分離 臨床科室無菌操作抽取患者5～10 mL血，注入相應的血培養瓶中，然后送到微生物室放入血培養儀。當儀器陽性報警時，用無菌技術取樣涂片行革蘭染色，并轉種于血平板及麥康凱平板培養基分離培養，分離出單個菌落。

1.2.2病原菌鑒定和藥敏試驗 取平板上可疑的病原菌菌落做涂片、革蘭染色鏡檢等，并采用VITEK 2 compact全自動微生物鑒定儀及其配套試劑進行菌株鑒定及藥敏試驗，藥敏結果按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2017、2018、2019的相關標準進行判定。

1.3統計學處理 使用世界衛生組織細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET5.6軟件進行藥敏結果的統計分析。計數資料以率或構成比表示。其中同一患者分離出的相同菌種只取首次分離株。

2 結 果

2.1病原菌分布 2017-2019年血培養陽性標本中分離出不重復菌株312株，其中革蘭陽性球菌占61.9%(193/312)，革蘭陰性桿菌占35.9%(112/312)，其他菌株占2.2%(7/312)。ICU血培養分離病原菌排名前10位菌種分布及構成比。見表1。

表1 ICU血培養分離病原菌排名前10位菌種分布及構成比(%)

2.2ICU血流感染患者血培養分離出的主要病原菌與相關基礎疾病的分布 ICU血流感染患者血培養分離出的主要病原菌，在呼吸系統疾病、顱腦疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、泌尿系統疾病、感染性休克、消化系統疾病、肝膽疾病、血液系統疾病、糖尿病等相關基礎疾病中分別占40.4%、13.8%、7.7%、7.1%、6.7%、5.8%、5.8%、1.6%、1.3%、1.0%。見表2。

2.3血培養分離的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

2.3.1主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性 表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌和人葡萄球菌人亞種等凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率相似，對青霉素、苯唑西林的耐藥率可達99.0%。腸球菌對多種抗菌藥物耐藥，屎腸球菌的耐藥性普遍高于糞腸球菌。 屎腸球菌中耐萬古霉素屎腸球菌占20.7%，未發現耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，糞腸球菌中耐萬古霉素糞腸球菌占8.8%。見表3。

2.3.2主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性 大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率為6.5%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率為26.4%，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為85.7%；銅綠假單胞菌對頭孢他啶、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星耐藥率均低于30.0%，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸和頭孢曲松天然耐藥。 見表4。

表2 ICU血流感染患者血培養分離出的主要病原菌與基礎疾病的分布

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

表4 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

續表4 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

3 討 論

血流感染是指病原微生物及毒素侵入血液循環，引起全身炎性反應，并可進一步導致器官衰竭、中毒性休克和死亡[6]。ICU患者一般基礎性疾病較多，混合感染多見，往往廣譜抗菌藥物的應用較普遍，造成選擇壓力,容易導致多重耐藥菌的產生，嚴重影響患者的預后[7]。因此，對血流感染病原菌分布及耐藥性進行總結分析具有重要意義。

本研究中ICU患者血培養陽性標本中分離出不重復菌株312株，革蘭陽性球菌占61.9%，革蘭陰性桿菌占35.9%,其他菌株占2.2%。革蘭陽性球菌主要有表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種、糞腸球菌；革蘭陰性桿菌主要有鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，這與國內外報道基本一致，但不同菌株占比存在不同[8-11]。研究表明，主要病原菌的分布與醫院常用抗菌藥物種類密切相關，也存在著明顯的區域差異[12-13]。本研究中革蘭陽性球菌占比較高，其中表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌分離率較高。凝固酶陰性葡萄球菌作為皮膚常見寄生菌，隨著內置醫療器械如中心靜脈導管和其他假體材料的廣泛應用，已成為相關血流感染的常見原因。在臨床實踐中，加強無菌操作管理，對減少此類感染至關重要。

嚴重的原發疾病如惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、中性粒細胞缺乏等及靜脈留置導管侵入性操作是血流感染的常見誘因[14]，本研究結果顯示，本院血流感染患者基礎疾病以呼吸系統疾病、顱腦疾病、惡性腫瘤為主，分別為40.4%、13.8%、7.7%。ICU患者各種監測診療技術的應用，導致感染概率增大，尤其是人工氣道、呼吸機等的應用導致肺部感染比例上升，對于ICU患者應加強無菌操作意識。

本院ICU患者多為65歲以上老年人，老年人易發生血流感染與自身特點有關。老年人組織結構呈衰老變化，機體代謝呈現退行性、異化性和分解性變化，免疫系統老化，免疫細胞對抗原刺激反應性減弱，識別能力下降，攻擊特異性下降。老年人敗血癥有臨床表現不典型、病情復雜、預后較差等特點。有研究顯示，高齡是血流感染病死率增高的獨立危險因素[15]。

近年來，關于細菌耐藥的報道較多，均顯示細菌耐藥趨勢不斷加重[16-17]。本研究結果顯示，表皮葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種等凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率相似，對青霉素、苯唑西林的耐藥性高，耐藥率可達99.0%，但對萬古霉素敏感率較高，敏感率均在95.0%以上。腸球菌對多種抗菌藥物耐藥，屎腸球菌的耐藥性普遍高于糞腸球菌。 其中屎腸球菌中耐萬古霉素屎腸球菌占20.7%，糞腸球菌中耐萬古霉素糞腸球菌占8.8%。未發現耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌。

革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主。本研究結果顯示，大腸埃希菌對亞胺培南耐藥率為6.5%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率高于大腸埃希菌，為26.4%，耐碳氫酶烯類腸桿菌科細菌有不斷增加趨勢，需要特別關注；鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥性普遍高，對亞胺培南的耐藥率為85.7%；銅綠假單胞菌對頭孢他啶、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星耐藥率均低于30.0%，對青霉素類及除頭孢他啶外其他頭孢類耐藥率較高，耐藥率高于90.0%。銅綠假單胞菌耐藥機制復雜，除對多種藥物天然耐藥外，還易在使用抗菌藥物治療后發生獲得性耐藥，因此,對這類細菌建議根據藥敏結果，采用有效藥物聯合療法，縮短抗菌藥物療程，這樣既可發揮藥物的協同增效作用又可減少耐藥菌的產生[18]。

總之，血培養是診斷血流感染的重要依據，也可及時反映治療效果。通過血培養結果，及時掌握ICU病區血流感染病原菌分布及其對抗菌藥物的耐藥性，對合理應用抗菌藥物具有重要指導意義，可避免濫用抗菌藥物，控制醫院內感染，預防和減少耐藥菌株的進一步傳播。