2018年寧夏某院血培養(yǎng)病原菌分布與報警時間分析

馬 紅,姚 瑤,趙 梅,伏 慧,王 琦

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實驗中心，寧夏銀川 750004；2.寧夏臨床病原微生物重點實驗室，寧夏銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750004

血流感染是各種病原微生物(包括細菌、真菌等)入侵血液所引起的感染，包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、菌血癥、膿毒癥[1-2]。其致病機制主要是病原微生物入侵人體后，在血液中呈現(xiàn)出一過性、間歇性或持續(xù)性繁殖，從而釋放出毒素及代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致細胞因子釋放入血，使機體所有臟器產(chǎn)生損害，嚴(yán)重者會導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、休克、多臟器衰竭，甚至危及患者生命安全[2-4]。血培養(yǎng)已成為臨床醫(yī)生對菌血癥及敗血癥病情監(jiān)測、診斷的重要手段和主要依據(jù)[5]。臨床分離病原微生物的血培養(yǎng)陽性報警時間可作為血流感染有價值的指標(biāo)[6]。本研究主要分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2018年1-12月門診及住院患者血培養(yǎng)陽性病原微生物的分布和報警時間，為預(yù)測病原微生物的類型及臨床診治菌血癥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 標(biāo)本來自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2018年1-12月門診及住院患者送檢的10 179份血培養(yǎng)標(biāo)本中1 161株血培養(yǎng)儀報陽菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2儀器與試劑 血培養(yǎng)采用BacT/AlerT 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，細菌鑒定采用VITEVK-Ⅱ Compact全自動細菌鑒定儀及配套細菌鑒定卡、VITEK MS全自動快速微生物質(zhì)譜儀。所需平板均購自法國生物梅里埃公司。

1.3標(biāo)本采集與處理 要求臨床在患者使用抗菌藥物治療之前采集標(biāo)本，但由于患者來源分散，導(dǎo)致臨床無法完全按照規(guī)范采集標(biāo)本。采血量要求：兒童為每瓶1～5 mL，成人為每瓶8～10 mL。血培養(yǎng)標(biāo)本的采集、運送和細菌分離培養(yǎng)及鑒定均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[7]。

1.4陽性培養(yǎng)瓶的處理 BacT/AlerT 3D全自動血培養(yǎng)儀陽性報警時，第一時間轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板及巧克力瓊脂平板，同時涂片進行革蘭染色鏡檢，鏡檢結(jié)果作為一級報告結(jié)果上報臨床。次日生長好的菌株進行質(zhì)譜分析后作為二級報告結(jié)果上報臨床，生長的菌株按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行鑒定和藥敏試驗，并將最終鑒定及藥敏報告單作為三級報告結(jié)果。陰性結(jié)果培養(yǎng)5 d血培養(yǎng)儀仍未出現(xiàn)陽性報警，報告：經(jīng)鑒定無細菌生長(培養(yǎng)5 d)。

1.5血培養(yǎng)污染的判定[8-9]計算血培養(yǎng)生長痤瘡丙酸桿菌、芽孢桿菌、微球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的套數(shù)，這些細菌可能是污染菌。痤瘡丙酸桿菌、芽孢桿菌和微球菌絕大部分屬于污染菌，單瓶陽性或雙瓶陽性且細菌相同均判斷為污染。凝固酶陰性葡萄球菌單瓶陽性判斷為污染，如雙瓶培養(yǎng)出同一種菌則判斷為致病菌；如培養(yǎng)出其他病原菌，雙瓶培養(yǎng)陽性菌不同，考慮為污染菌。血培養(yǎng)污染率(%)=培養(yǎng)出污染菌的套數(shù)/接收血培養(yǎng)的總套數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

2.1血流感染菌的分布及構(gòu)成比 1 161株血培養(yǎng)陽性菌株中革蘭陰性菌563株(48.49%)，革蘭陽性菌223株(19.21%)，厭氧菌55株(4.74%)，真菌23株(1.98%)，污染菌297株(25.58%)。污染菌中以凝固酶陰性葡萄球菌的污染率最高，為92.93%(276/297)。見表1。

表1 血流感染菌的分布及構(gòu)成比

表2 血流感染菌在各科室的分布及污染例數(shù)

2.2血流感染菌在各科室的分布 菌株排在前5位的科室依次為急診科、重癥監(jiān)護病房、感染疾病科、兒科和腫瘤科，分別占36.35%、10.34%、7.67%、7.49%和5.68%，污染比例較高的是兒科和呼吸科。見表2。

2.3菌株報警時間 1 161株血培養(yǎng)陽性菌株均在120 h內(nèi)陽性報警。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實驗中心設(shè)定的血培養(yǎng)儀報陰時間為5 d，對于臨床高度懷疑菌血癥，但血培養(yǎng)儀培養(yǎng)5 d仍為陰性的培養(yǎng)瓶，需酌情延長培養(yǎng)時間，若延長培養(yǎng)至7 d仍為陰性不重復(fù)報告陰性結(jié)果。真菌和布魯菌可延長培養(yǎng)時間至14 d，骨髓和組織培養(yǎng)可延長至20 d。<18 h陽性報警的有586株，檢出率為50.5%；18～24 h陽性報警的有159株，檢出率為13.7%；>24～48 h陽性報警的有247株，檢出率為21.3%；>48 h陽性報警的有169株，檢出率為14.6%。腸桿菌科中陽性報警時間最快的為大腸埃希菌，有76.1%的菌株在18 h內(nèi)報警；非發(fā)酵菌中陽性報警時間最快的為鮑曼不動桿菌，88.9%的菌株在18 h內(nèi)報警；革蘭陽性菌中陽性報警時間最快的為屎腸球菌，70.3%的菌株在18 h內(nèi)報警；而念珠菌的檢出時間均≥18 h；布魯菌的陽性報警時間>48 h，達88.4%。按照評估標(biāo)準(zhǔn)，本試驗297株污染菌中89.5%的陽性報警時間≥18 h。見表3。

表3 主要檢出菌在不同陽性報警時間的檢出情況

3 討 論

本研究的10 179份血培養(yǎng)標(biāo)本中共檢出菌株1 161株，以革蘭陰性菌為主(48.49%)，其次是革蘭陽性菌(19.21%)，與其他報道相同[7]。研究顯示，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌排名前5位的菌株分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、布魯菌及屎腸球菌，排列第4位的革蘭陰性菌為布魯菌，與其他研究報道不同[10]，顯示出明顯的區(qū)域性。這是由于寧夏地區(qū)有些地方其經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)主要依賴于畜牧業(yè)的養(yǎng)殖與加工，并且人們飲食也主要以牛羊肉為主，因此，布魯菌病的發(fā)病率較高[11]。布魯菌病是由布魯菌引起的一種人畜共患傳染病，主要臨床表現(xiàn)為波浪熱、關(guān)節(jié)疼痛等，缺乏典型的臨床特征，容易造成誤診、漏診，故對懷疑布魯菌病的患者，尤其是牧區(qū)等流行區(qū)域的患者，需及時送檢進行血培養(yǎng)，同時聯(lián)合血清學(xué)和核磁共振等檢查技術(shù)綜合診斷[12-13]。

本研究從10 179份血培養(yǎng)標(biāo)本中分離出1 161株菌株，其中污染菌為297株，占25.58%，與文獻報道相似[11]，其中以凝固酶陰性葡萄球菌的污染率最高，達92.93%(276/297)，與張靜會[14]的報道一致，但是，凝固酶陰性葡萄球菌的污染率遠低于國內(nèi)平均水平[15]。這與實驗設(shè)置多套只有一瓶凝固酶陰性葡萄球菌報陽或單套只有一瓶報陽即判斷為污染菌有關(guān)。血培養(yǎng)污染以凝固酶陰性葡萄球菌為主是因為凝固酶陰性葡萄球菌屬人體皮膚正常菌群，定植于人體皮膚表面、黏膜等，采血過程中局部消毒不徹底，細菌隨針刺帶入被檢血中[16]。有研究顯示，凝固酶陰性的葡萄球菌中，除腐生葡萄球菌和路鄧葡萄球菌外，其他菌種缺乏相應(yīng)的侵襲性毒力因子，致病力較弱，很難感染正常人群，故對于單瓶報陽的凝固酶陰性葡萄球菌需再次送檢以確定是否為污染菌[17-18]；但隨著免疫力低下患者的增多，感染率有所增加，需引起臨床的重視[19]。因此，血培養(yǎng)采集的質(zhì)量控制對降低假陽性具有十分重要的意義。

從科室分布來看，血培養(yǎng)陽性主要集中在急診科、重癥監(jiān)護病房、感染疾病科、兒科和腫瘤科，這與謝良伊等[1]報道一致，這些科室的患者多有基礎(chǔ)疾病，免疫力較低，并且多有侵入性操作，易將正常部位的定植菌群帶入其他部位，造成機會性感染。本研究中，兒科和呼吸科血培養(yǎng)污染率較高，與張秀紅等[20]報道結(jié)果一致。故需加強對這些科室患者的檢測，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，限制侵入性操作，提高患者的免疫力。

血培養(yǎng)的菌株陽性檢出時間與血液中細菌的含量呈反比關(guān)系，由于污染菌是在消毒不徹底的情況下帶入培養(yǎng)瓶中，菌量通常較少，故陽性檢出時間較長，血培養(yǎng)儀陽性報警時間較晚；血流感染血液中致病菌較多，相應(yīng)的陽性檢出時間較短，故陽性報警時間較早[16]。本研究結(jié)果顯示，血流感染菌株的陽性報警時間通常短于污染菌的陽性報警時間；且不同病原菌陽性報警時間不同，腸桿菌科中陽性報警時間最快的為大腸埃希菌，非發(fā)酵菌中陽性報警時間最快的為鮑曼不動桿菌，革蘭陽性菌中陽性報警時間最快的為屎腸球菌，其70.0%以上都在18 h內(nèi)報警。而念珠菌的檢出時間均≥18 h，布魯菌的陽性報警時間>48 h的達88.4%。污染菌中89.5%的陽性報警時間均≥18 h。因此，根據(jù)血培養(yǎng)的陽性報警時間和陽性瓶鏡下形態(tài)及其他臨床指標(biāo)，對早期判斷血培養(yǎng)菌為致病菌或污染菌具有很重要的參考價值。