D-二聚體與sMMP-3聯合檢測對類風濕關節炎患者病情活動的評估價值

招湛靜，丘創華，陳銳鋒

1.廣東省深圳市大鵬新區婦幼保健院檢驗科，廣東深圳 518000；2.廣東省深圳市第二人民醫院檢驗科，廣東深圳 518000

類風濕關節炎是臨床上一種常見的以關節發生不可逆損傷為主的慢性全身免疫性疾病[1]。患者臨床癥狀一般表現為關節腫痛、肌肉酸楚、關節周圍發生萎縮等。患者早期軟骨發生破壞、關節間隙變狹窄；晚期隨著骨質遭受嚴重破壞，導致出現關節畸形和功能性障礙，病情嚴重者可能致殘[2]，在一定程度上嚴重影響患者的生活質量。因此，對類風濕關節炎患者關節損傷情況進行早期評估和治療至關重要。28個關節疾病活動評分(DAS28評分)雖然作為臨床上評價類風濕關節炎患者病情活動情況的常用方法之一[3]，但由于其參考指標較多，計算公式較復雜，且不能夠有效反映類風濕關節炎對患者軟骨的破壞情況，因此，在一定程度上限制了其在患者病情活動評估方面的應用。D-二聚體作為最簡單的纖維蛋白降解產物，其不僅有利于血栓性疾病的診斷、療效及預后的評估，而且與類風濕關節炎患者的病情活動存在密切關系[4]。血清基質金屬蛋白酶3(sMMP-3)主要在降解細胞外基質和膠原中發揮作用，且在類風濕關節炎患者中存在較高的表達水平[5]。本研究主要探討D-二聚體與sMMP-3聯合檢測對類風濕關節炎患者病情活動的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月至2019年3月深圳市第二人民醫院收治的類風濕關節炎患者140例的臨床資料。納入標準：(1)符合類風濕關節炎的診斷標準[6]；(2)經過X線檢查，隨著患者骨關節損傷程度的加重，血清C反應蛋白(CRP)、抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)、紅細胞沉降率(ESR)等水平增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：(1)合并糖尿病、高血壓等疾病；(2)合并代謝異常類疾病；(3)合并系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病；(4)合并肝腎功能衰竭、嚴重肺炎及骨關節惡性腫瘤等疾病。根據類風濕關節炎DAS28評分，將患者分成病情緩解期組(DAS28評分≤2.6分，32例)和病情活動期組(DAS28評分>2.6分，108例)。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1DAS28評分 檢查類風濕關節炎患者的雙側近端指間關節、腕關節及肩關節等28個關節，計算出關節壓痛數量(T28)和腫脹的數量(Sw28)，根據相應的公式DAS28=0.56×sqrt(T28)+0.28×sqrt(Sw28)+0.7×In(ESR)+0.014×VAS，其中sqrt表示開平方根，In表示取e為底的對數，VAS表示視覺模擬評分。DAS28評分總分為10分，分值越高表示患者的病情活動越嚴重，其中DAS28評分≤2.6分，表示患者處于病情活動緩解期；>2.6～3.2分，表示患者處于病情低度活動期；>3.2～5.1分，表示患者處于病情中度活動期；>5.1分,表示患者處于病情高度活動期。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2.2血清學指標檢測 所有患者均用無菌真空采血管于清晨空腹采集外周靜脈血1.6 mL于ESR專用管(1份)，充分混勻；抽取1.8 mL于凝血專用管(1份)，充分混勻；再抽取3.0 mL于無抗凝干燥管(2份)，及時送檢。采用自動分析儀法，通過紅外線發射和接收裝置自動檢測管內初始液面高度，儀器在單位時間內掃描紅細胞高度,直至30 min推算出每小時紅細胞沉降數值,即ESR；采用膠乳免疫比濁法檢測血清抗CCP抗體；采用免疫比濁法檢測血清D-二聚體水平；采用散射比濁法檢測血清CRP水平；采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清sMMP-3水平。檢測試劑購自美國R&B公司，具體操作步驟如下：(1)取出反應板，依次加入100 mL的0.000、15.625、31.250、62.500、125.000、250.000、500.000、1 000.000 μg/L標準樣品，并且在每個相應的反應孔中加入100 μL血清標本，緩慢搖勻，封住板孔，在37 ℃下孵育90 min。(2)將反應板中液體甩盡，之后使用洗滌液進行清洗，用吸水紙進行除水，重復洗滌5次。(3)在每一個孔中加入100 μL 1×Biotin，緩慢搖勻30 s,37 ℃孵育60 min。(4)重復步驟(2)的操作。(5)在每孔中加入100 μL 1×HRP,緩慢搖勻30 s,37 ℃孵育30 min。(6)重復步驟(2)的操作。(7)于每孔中分別加入50 μL顯色液A、B，緩慢搖勻10 s，37 ℃孵育25 min。(8)于每孔中加入100 μL的終止液，緩慢搖勻30 s，在30 min內使用酶標儀在450 nm處測出吸光度(A)值。(9)將標準品的濃度作為橫坐標，A值作為縱坐標，借助CurveExpert軟件擬合出標準曲線和相應的方程式，根據公式和標本的A值計算血清sMMP-3水平。

1.3觀察指標 比較2組患者的ESR、血清抗CCP抗體、sMMP-3、D-二聚體、CRP水平。

2 結 果

2.12組患者血清學指標檢測結果比較 病情緩解期組患者血清D-二聚體、CRP、ESR、抗CCP抗體、sMMP-3水平顯著低于病情活動期組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清學指標檢測結果比較

2.2類風濕關節炎患者病情活動多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清D-二聚體、ESR、抗CCP抗體、sMMP-3是類風濕關節炎患者病情活動的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

2.3血清D-二聚體、ESR、抗CCP抗體、sMMP-3水平對患者病情活動的評估價值 ROC曲線分析結果顯示，血清D-二聚體、ESR、抗CCP抗體、sMMP-3水平、D-二聚體聯合sMMP-3檢測的曲線下面積(AUC)分別為0.936、0.832、0.804、0.897、0.940，最佳臨界值分別為1.740 μg/mL、58.904 mm/h、350.872 RU/mL、167.965 μg/L、8.511，靈敏度分別為92.4%、55.1%、57.4%、90.3%、94.7%，特異度分別為82.8%、100.0%、93.4%、87.2%、81.8%。見表4。

表3 類風濕關節炎患者病情活動多因素Logistic回歸分析結果

表4 血清D-二聚體、ESR、抗CCP抗體、sMMP-3水平、D-二聚體聯合sMMP-3檢測對患者病情活動的評估價值

3 討 論

類風濕關節炎發病機制較為復雜，其發病原因可能與遺傳、感染及性激素有關[7]。患者病理表現為滑膜細胞增生，間質中存在大量的炎性細胞浸潤，另外，可見新生血管形成及軟骨和骨組織被破壞等。針對此病，臨床上主要治療目的是降低病情活動度，且正確評估患者的病情活動情況有利于制訂科學有效的治療方案[8]。類風濕關節炎實驗室檢查指標有ESR、CRP、抗CCP抗體等。臨床上部分類風濕關節炎緩解患者ESR、CRP水平正常，但是影像學檢查依然顯示局部存在滑膜炎,并且可能出現關節破壞性進展[9]，因此，需要尋找新的血清學指標來準確評估患者的病情活動情況。

D-二聚體作為最簡單的纖維蛋白降解產物，臨床上通常用來監測患者高凝狀態及繼發性纖維蛋白溶解亢進情況[10]。有研究發現，在急慢性炎癥患者中D-二聚體水平明顯上升[11-12]。類風濕關節炎患者存在明顯的慢性炎性反應，并且在活動期血小板由于被活化，滑膜中的炎癥細胞浸潤炎癥組織，大量炎癥因子被釋放，凝血系統被激活，纖維蛋白水平升高，進而形成血栓[13]；再加上各種免疫細胞的綜合作用，血管內皮細胞受到損傷，容易形成微血栓。在本研究中，病情緩解期組患者血清D-二聚體水平低于病情活動期組患者，并且血清D-二聚體是類風濕關節炎患者病情活動的獨立影響因素，提示血清D-二聚體可在一定程度上反映類風濕關節炎患者的病情活動。

sMMP-3主要是由關節滑膜的成纖維細胞及軟骨細胞合成，通過激活其他基質金屬蛋白酶，將關節中膠原纖維基質成分進行降解，進一步加重類風濕關節炎患者的病情及炎性反應程度[14]。當炎癥因子水平升高時， sMMP-3的水平也隨之升高。有研究表明，sMMP-3水平與關節滑膜中的MPP-3水平呈明顯正相關，并且隨著病理滑膜炎程度的加重，sMMP-3水平顯著升高[15]，因此，sMMP-3可以作為病理性滑膜炎的血清學診斷指標。在本研究中病情緩解期組患者sMMP-3水平顯著低于病情活動期組，這與周凌等[16]研究結果一致。sMMP-3是類風濕關節炎患者病情活動的獨立影響因素，提示sMMP-3可以有效反映患者病情活動程度。另外，本研究中也存在部分病情活動患者血清CRP、ESR水平正常，但sMMP-3水平升高，提示相較于傳統的血清學指標，sMMP-3能更好地反映患者的病情活動情況。

在本研究中，血清D-二聚體、ESR、抗CCP抗體、sMMP-3水平及D-二聚體聯合sMMP-3檢測的AUC分別為0.936、0.832、0.804、0.897、0.940，靈敏度分別為92.4%、55.1%、57.4%、90.3%、94.7%，特異度分別為82.8%、100.0%、93.4%、87.2%、81.8%，提示相較于ESR、抗CCP抗體檢測，血清D-二聚體及sMMP-3水平檢測對患者病情活動評估具有更高的價值，并且D-二聚體聯合sMMP-3檢測能進一步提高患者病情活動的評估價值。但是本研究也存在一定的不足：(1)樣本量小；(2)沒有研究性別之間各項指標的差異。