部隊訓練傷相關腕尺側疼痛的解剖學病因分析

王江濤，步建立，孫 成，羅 濤，錢宇航，武睿敏，尹 豫，周 勇，車建偉，王義兵，劉 明,崔 健，張旭騰

腕尺側疼痛可由三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷、腱病、韌帶損傷和關節不穩等軟組織因素引起，也可由尺骨撞擊癥、月骨缺血性壞死和遠端橈骨骨折畸形愈合等骨性因素造成[1-7]。研究表明，尺骨解剖正變異可引起尺骨頭、TFCC和遠端月骨、三角骨擠壓撞擊，造成腕尺側疼痛[8-10]。尺骨解剖負變異與月骨缺血性壞死有關[11-13]。尺骨變異是否與腕尺側疼痛直接相關鮮有報道。除尺骨變異以外的其他解剖因素是否與腕尺側疼痛相關，哪種解剖因素是危險因素，哪種是保護因素尚不明確。筆者分析了尺骨變異、豆尺距離、尺骨遠端掌側成角這三種解剖因素與腕尺側疼痛的相關性，為部隊腕尺側疼痛的診治、預防和新兵入伍體格檢查方案的細化提供參考。我們的研究假設尺骨變異、豆尺距離、尺骨遠端掌側成角與訓練傷相關腕尺側疼痛有相關性。

1 資料與方法

1.1診斷依據 腕尺側疼痛診斷依據：①癥狀：疼痛位于腕部尺側，伴或不伴局部腫脹；②體征：腕部尺側壓痛，Fovea征陽性，尺偏擠壓刺激試驗陽性，Pisiform試驗陽性，Piano征陰性，尺骨莖突撞擊試驗陰性，腕部及手部皮膚感覺無明顯異常；③影像學檢查：腕關節正側位X線檢查示尺骨變異、月骨或三角骨硬化、骨贅等異常表現。

1.2病例選擇標準 納入標準：急慢性腕部疼痛，疼痛局限在腕尺側；有明確腕部訓練傷史；有完整的腕部正側位X線影像資料；無對骨骼肌系統有影響的系統性或全身疾病史。排除標準：疼痛位于橈側、腕背側等非腕尺側疼痛；伴有遠端尺骨、舟狀骨等腕部骨折；既往有腕關節、前臂、肘關節手術史；伴腕部細菌感染、腫瘤等疾病者；前臂皮膚感覺障礙者。

1.3臨床資料 2016年1—12月駐石部隊訓練傷相關腕尺側疼痛病例(觀察組)64例，均為男性，左側31例，右側33例，年齡17～24歲，平均18.7歲。其中，單雙杠損傷25例、俯臥撐損傷19例、投彈損傷12例、運動損傷8例，病程2周～3個月，平均病程1.5個月。選擇同期參加訓練的健康士兵(對照組)64例，左側28例，右側36例，均為男性，年齡17～25歲，平均18.8歲。2組納入對象均為首次參加訓練。2組年齡、體重指數、骨密度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.4測量方法 每例患者均行腕關節標準正側位X線檢查，拍攝標準正位時肩關節外展90°，肘關節屈曲90°，前臂旋轉中立位，球管中心對準橈骨莖突與尺骨莖突連線的中點；拍攝標準側位片時球管中心對準舟狀骨遠端，使豆狀骨掌側緣位于舟骨結節掌側緣與頭狀骨掌側緣之間連線的中1/3。

1.5觀察指標 測量指標包括尺骨變異、豆尺距離和尺骨遠端掌側成角。由2名骨科醫生負責測量，測量者均不了解患者的基本情況。每項指標測量2次，2次之間間隔2周，取2次測量的平均值為最終測量結果。

1.5.1尺骨變異：腕關節正位片上通過橈骨遠端關節面尺側緣作橈骨縱軸的垂線(A線)，再通過尺骨遠端關節面橈側緣作橈骨縱軸的垂線(B線)，A線與B線之間的距離即為尺骨變異。尺骨變異值=0為中變異，<0為負變異，>0為正變異[14]。見圖1、2。

圖1 尺骨正變異測量 圖2 尺骨負變異測量 圖3 豆尺距離測量 圖4 尺骨遠端掌側成角測量 圖5 腕關節疼痛X線檢查示尺骨正變異

1.5.2豆尺距離：腕關節側位片上，通過豌豆骨掌側緣作垂線(C線)，而后通過尺骨遠端背側緣作垂線(D線)，C線與D線之間的距離就是豆尺距離。見圖3。

1.5.3尺骨遠端掌側成角：腕關節側位片上，通過尺骨遠端掌側緣最高點作尺骨遠端關節面平行線，此線遠端為尺骨遠端，此線近端為尺骨近端，尺骨遠端長軸與尺骨近端長軸之間的夾角為尺骨遠端掌側成角。見圖4。

2 結果

2.1尺骨變異、豆尺距離和尺骨遠端掌側成角 觀察組豆尺距離小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組尺骨變異、尺骨遠端掌側成角比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組尺骨變異、豆尺距離和尺骨遠端掌側成角比較

2.2尺骨變異類別 觀察組尺骨正負變異率低于對照組，中變異率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組尺骨變異類別分布比較[例(%)]

2.3尺骨變異亞組分析比較 觀察組尺骨變異>2 mm的人數多于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組尺骨變異亞組情況比較[例(%)]

2.4腕尺側疼痛相關解剖因素的回歸分析 尺骨變異、尺骨遠端掌側角與腕尺側疼痛均無相關性(P>0.05)；豆尺距離與腕尺側疼痛存在負相關關系(P<0.01)，是腕尺側疼痛的解剖學保護因素。見表5。

表5 腕尺側疼痛相關解剖因素的Logistic回歸分析

3 典型病例

男，19歲，自訴入伍前體育活動后時有腕關節疼痛病史，查體尺偏擠壓刺激試驗陽性，腕關節X線檢查提示右腕尺骨正變異(圖5，尺骨變異=2.30)，屬腕尺側疼痛高危人群，給予針對性橈偏握力訓練，并監督訓前熱身及訓后放松活動，訓練期間未出現腕部疼痛癥狀，有效預防了腕關節訓練傷的發生。

4 討論

部隊訓練傷相關腕尺側疼痛較常見，占所有訓練傷的4.42%，占腕關節訓練傷的89.23%[15]。其病因多樣，物理查體特異性差，診斷復雜，治療效果常不理想，影響患者的生活和訓練質量[16-18]。Pensak等[19]針對腕尺側疼痛患者的焦慮和抑郁情況進行了研究，結果顯示34%患有焦慮和抑郁，平均病程59個月。尺骨短縮截骨術、關節鏡下TFCC修復術、遠端頭骨截骨融合術等外科手術取得了一定的療效[20-23]。但是，術后長期效果不佳、骨折延遲愈合或不愈合、創傷性關節炎等問題依舊存在，需要進一步的解剖學病因研究。

尺骨變異與尺骨腕骨撞擊癥、遠端尺橈關節不穩、TFCC損傷、月骨缺血性壞死等諸多腕部損傷有關，是解剖學病因研究的焦點。Greybe等[24]研究報道，尺骨短縮截骨術不僅會增大遠端尺橈關節的接觸面積，也會導致接觸應力升高，加速遠端尺橈關節軟骨退變，造成退變性關節炎，影響尺骨短縮截骨術后長期療效。Ozer等[25]研究了軸向負荷對腕尺側疼痛患者尺骨變異的影響，發現相同載荷條件下腕尺側疼痛患者尺骨變異是正常人的2倍。患腕尺骨變異比對側正常腕增加1 mm,即與尺背側韌帶斷裂、TFCC撕裂和中央凹分離等關節內病損有關。尺骨異常變異的患者在受到軸向載荷時容易造成TFCC損傷等關節內損傷，造成腕尺側疼痛。尺骨變異是否為腕尺側疼痛的直接危險因素及尺骨變異的患者出現腕尺側疼痛的風險問題尚未闡明，需要進一步研究。

除尺骨變異這一解剖變異外，有學者還研究了舟月距離、月骨形態、舟骨月骨角、頭骨月骨角等解剖因素與腕部損傷的關系，向全面了解腕尺側疼痛更近了一步[26-28]。筆者結合臨床和腕部影像資料提出了豆尺距離和尺骨遠端掌側成角的概念，認為這兩個解剖學因素可能與腕尺側疼痛有相關性。本文通過病例對照研究部分證實了我們的假設。

豆尺距離是豆狀骨與尺骨遠端背側緣之間的最短距離。理論上，二者距離越短越容易發生豆狀骨與尺骨遠端撞擊造成豆狀骨骨髓水腫、豆狀骨骨折、TFCC損傷等關節內損傷，導致腕尺側疼痛。本研究結果顯示，腕尺側疼痛患者豆尺距離比正常人短，更容易發生尺骨與豆骨的撞擊造成尺骨撞擊綜合征引起腕尺側疼痛。相關性分析和回歸模型分析結果顯示，豆尺距離與腕尺側疼痛呈負相關關系，豆尺距離是腕尺側疼痛的解剖學保護因素，豆尺距離越長越不容易發生腕尺側疼痛。這有助于我們篩查腕尺側疼痛的易感人群，提前采取保護性措施或有針對性地加強腕關節周圍肌肉力量達到預防腕尺側疼痛的目的。同時，也能夠為進一步細化部隊新兵入伍體格檢查標準和內容提供參考，為有效減少部隊訓練傷把好入口關。

尺骨遠端掌側成角是尺骨遠端與近端之間的夾角。理論上，夾角越大尺骨相對橈骨越長越容易發生尺骨撞擊癥等關節內損傷，夾角越小尺骨相對橈骨越短越容易發生尺骨頭與橈骨遠端的撞擊或遠端尺橈關節不穩定等問題，引起腕尺側疼痛和腕關節功能障礙。本研究結果顯示，2組尺骨遠端掌側成角比較差異無統計學意義。相關性分析和回歸模型分析結果顯示，尺骨遠端掌側成角與腕尺側疼痛無相關性。統計分析結果與我們的研究假設不一致，尺骨遠端掌側成角與腕尺側疼痛相關假設不成立。

尺骨變異分為負變異、中變異和正變異。文獻報道尺骨負變異與月骨缺血性壞死、遠端尺橈關節不穩、尺骨頭與橈骨遠端撞擊等關節內損傷有關。尺骨正變異與尺骨撞擊癥、TFCC損傷、尺背側韌帶斷裂等損傷有關。上述組織損傷均可引起腕尺側疼痛。雖然尚未有尺骨變異與腕尺側疼痛直接相關的報道，但是，理論上尺骨變異應該與腕尺側疼痛直接相關。本研究結果顯示，腕尺側疼痛患者中尺骨變異>2 mm的人數明顯多于對照組，提示尺骨變異>2 mm可能是腕尺側疼痛的危險因素。但是，尺骨變異量化分析顯示腕尺側疼痛患者與對照組的尺骨變異量并無顯著性差異，而且腕尺側疼痛相關性分析和回歸模型分析同樣未發現尺骨變異與腕尺側疼痛有直接相關性。統計分析結果與既往研究不一致，與我們的研究假設相悖，表明尺骨變異與腕尺側疼痛無直接相關關系。

分析陰性結果原因：①樣本量小，雖然樣本含量符合統計學要求，但是大樣本量研究可降低研究偏倚，降低小概率事件發生率，提高結果效能；②可能與受試者病情較輕、年齡小有關，大多數受試者腕尺側疼痛的病因可能是軟組織挫傷或骨挫傷，TFCC損傷、遠端尺橈關節不穩、月骨壞死等重病例少；③可能與測量的手段和方法有關，普通X線檢查受投射體位、投射角度、前臂的旋轉及握力等因素的干擾較大。而且多種解剖結構影像可能重疊，增加了測量邊界的辨識難度。另外，X線無法顯示關節軟骨也可能對測量結果產生影響。

本研究的創新點及臨床意義：①證實豆尺距離與腕尺側疼痛有直接相關性，是腕尺側疼痛的解剖學保護因素。增大豆尺距離可降低腕尺側疼痛風險，為部隊預防訓練傷相關腕尺側疼痛和臨床治療腕尺側疼痛提供了新的思路和方法；②就尺骨變異與腕尺側疼痛的直接相關性進行了研究。初步研究結果未發現尺骨變異與腕尺側疼痛有直接相關性。臨床上不能對無癥狀的尺骨變異患者進行預防性尺骨短縮截骨術；③就部隊訓練傷相關腕尺側疼痛的解剖學病因進行了研究，為部隊腕關節訓練傷防控提供了新的切入點，為大規模篩查腕尺側疼痛易感人群提供了方法學依據，為部隊細化新兵入伍體檢標準和內容提供了數據參考。本研究不足：①本研究系回顧性研究，存在選擇偏倚可能；②研究對象均為年輕男性，結果有一定局限性，需要進一步大樣本量研究證實。

綜上所述，豆尺距離是訓練傷相關腕尺側疼痛的解剖學保護因素。尺骨變異和尺骨遠端掌側成角與腕尺側疼痛無相關性，但不能忽視其潛在致病作用，需要進一步大樣本研究證實。