經臍單切口三通道腹腔鏡全子宮切除術在肥胖患者中的應用

王海波，李苓妙，武子先，杜春圓，胡曉麗，籍 霞，甄銀芝

肥胖一直認為是腹部手術不良結果的高危因素[1]，被列為腹腔鏡手術早期手術禁忌[2]，但隨著技術的進步這一禁忌被打破[3-5]。單孔腹腔鏡手術根據入路的不同分為經臍單孔腹腔鏡手術和經自然腔道內鏡手術[6]。后者是通過自然腔道進入腹腔進行手術，其通常是利用陰道、胃腸等進入盆腔或腹腔進行相關手術，但除經陰道、臍孔手術外，經胃腸等其他自然腔道手術均存在倫理學及技術的限制，故目前應用較少[6-7]。經臍單孔腹腔鏡手術可規避倫理學限制，在原有多孔腹腔鏡手術基礎上稍加訓練即可開展，其微創美觀也深受女性患者青睞[8]。2019年9月—2020年1月我科在多年腹腔鏡技術積累的基礎上，利用現有技術平臺及設備，開展了基于筋膜平臺的經臍部單切口多通道腹腔鏡手術，并應用于肥胖患者的全子宮切除，與傳統多孔腹腔鏡手術進行了臨床對比研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年9月—2020年1月在陸軍軍醫大學士官學校附屬醫院婦產科住院有明確子宮切除指征，擬行全子宮切除術的肥胖患者40例。肥胖的診斷標準為：體重指數(BMI)≥28 kg/m2[9]。納入標準：①年齡35～56歲；②術前診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病伴或不伴貧血、痛經等，子宮內膜不典型增生、子宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅲ級累及腺體；③有明確子宮切除指征；④婦科檢查子宮大小≤孕12周；⑤腫瘤標志物檢查除外惡變可能，宮頸脫落細胞檢查(TCT)以及子宮內膜診斷性刮宮檢查除外子宮頸及子宮內膜惡性病變；⑥既往盆腹腔手術史≤2次；⑦BMI≥28 kg/m2。排除標準：①術前檢查或合并癥中有麻醉以及腹腔鏡手術禁忌；②專科檢查肌瘤位于子宮頸部位且子宮大小>孕12周；③有子宮切除指征但同時合并有卵巢病變者；④病史、超聲檢查、實驗室檢查及MRI檢查提示子宮肌瘤有惡性可能；⑤BMI<28 kg/m2。根據患者意愿按入院先后分為觀察組和對照組，每組20例。2組年齡、BMI等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組擬行全子宮切除術的肥胖患者臨床資料比較

1.2方法

1.2.1圍術期處理

1.2.1.1肥胖患者合并癥的治療：①控制體重，入院前如果病情允許應盡可能通過飲食和運動來減輕體重，入院后協同營養科醫生為患者制訂合理飲食方案；②血糖控制，通過合理治療使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；③手術前血壓控制在140～150/80～90 mmHg；④治療與肥胖有關的疾病，糾正甲狀腺功能異常；協同相關科室改善肥胖低通氣綜合征癥狀；提前停服抗凝藥物。

1.2.1.2術后并發癥的預防：①術后督促患者盡早下床，采用綜合措施預防術后血栓；②營養控制及抗感染，制定合理膳食，合理使用抗菌藥物。

1.2.2手術方法：對照組行傳統多孔全子宮切除術，觀察組行經臍單切口三通道全子宮切除術。術者要求：手術由同一組醫生完成，術者需具備多孔腹腔鏡婦科四級手術資質，經過前期培訓，具備開展單切口多通道腹腔鏡手術的能力，并于術前統一手術方式及步驟。觀察組取膀胱截石位，采用全身麻醉。沿臍正中縱形切口3～4 cm，依次切開皮膚、皮下組織，于淺筋膜上沿解剖間隙向兩側游離皮下脂肪與淺筋膜之間的間隙1.5～2.0 cm，在脂肪與淺筋膜之間人工形成一個直徑3.0～4.0 cm的圓形平臺。10 mm Trocar在圓形平臺上緣(近心端)正中穿刺，穿刺成功后建立氣腹，使腹壓維持在12～14 mmHg，并于此Trocar置入腹腔鏡。在筋膜平臺下沿中線旁開兩側最外側，與第一穿刺孔呈三角形，分別在三角形的兩角穿刺置入5 mm Trocar，并以此兩Trocar作為操作器械通道。以上3枚Trocar俯視呈倒“品”字形分布。雙極電凝并剪開左側子宮圓韌帶、左側卵巢固有韌帶，同法處理對側。電切兩側闊韌帶，打開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，雙極電凝并剪開左側子宮動靜脈，電凝動靜脈斷端，同法處理對側。雙極電凝并切斷左側子宮骶韌帶與主韌帶，電凝陰道旁組織，同法處理對側。沿舉宮杯環形電切陰道穹隆，自陰道取出子宮。2-0倒刺可吸收線連續縫合陰道殘端。對照組按常規多孔腹腔鏡操作標準要求，根據子宮大小，先于臍部、麥氏點及反麥氏點以及反麥氏點與臍部連線中點，作為4個Trocar穿刺點，穿刺置入2個10 mm及2個5 mm穿刺器，腹腔內子宮切除步驟同單孔組。

1.3觀察指標 指派專人負責記錄2組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后病率、術后排氣時間、術后住院天數以及患者滿意度等?；颊邼M意度調查采用問卷方式，于術后6周進行。問卷內容為患者對腹部切口美容的滿意度，共5分，患者根據自身感受在1～5分選擇。其中非常不滿意為1分，不滿意為2分，認為切口美容程度一般為3分，基本滿意為4分，非常滿意為5分。術后病率定義為：術后1 d內，相隔4 h連續2次體溫>38℃，但臨床癥狀及切口外觀無感染證據。

2 結果

2.1術中情況 對2組有肥胖合并癥的患者，手術前會同相關科室共同對其合并癥進行預處理，均達到了手術要求指標。觀察組手術時間長于對照組,術后排氣時間短于對照組，術后滿意度評分高于對照組(P<0.05,P<0.01)；2組術中出血量、術后病率及術后住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組擬行全子宮切除術的肥胖患者術中情況比較

2.2并發癥情況 2組均順利完成了預定手術，觀察組術中發生直腸挫傷1例，術中給予縫合;2例術后出現陰道間斷出血，經抗炎止血治療后1例出血停止，另一例仍間斷出血，40 d后檢查為陰道殘端息肉，給予摘除息肉后治愈。對照組術中出現乙狀結腸系膜挫傷出血1例，給予電凝止血；術后出現皮下氣腫1例，未特殊處理自行吸收。2組均未中轉開腹手術，未出現血管損傷以及子宮相鄰臟器如輸尿管、膀胱損傷，術后未發生盆腔血腫或膿腫以及下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥。

3 討論

3.1單孔三通道腹腔鏡手術優勢 隨著微創理念在醫學領域的普及，腹腔鏡手術作為微創手術的標志性手術已經在外科被普遍應用，較開腹手術不但避免了腹部較長的切口，而且視野清晰，腹腔干擾少，術后恢復快。但多孔腹腔鏡手術仍會在患者腹部殘留3或4個小的瘢痕，難以滿足女性患者對美的需求。于是，隨著技術的進步，學者們發明了單孔腹腔鏡手術。該項技術是以臍為手術入路，置入專用的腹腔鏡穿刺Trocar，利用專用的單孔腹腔鏡器械操作而建立的手術平臺。據國外多項研究報道，單孔腹腔鏡技術除具有常規多孔腹腔鏡的優點外，其最顯著的優點之一是臍部的瘢痕只有一個，且隱藏于臍部，美容效果好；其次是由于臍孔部位幾乎沒有大的動靜脈分布，且遠離膀胱，所以在進行各通道穿刺時可最大程度減少腹壁動靜脈、膀胱等的損傷；另外，由于是一個切口，術后可加快恢復，減少術后疼痛等[10-11]。以上優點能帶給患者更多的人文關懷，是對傳統腹腔鏡技術的發展和有益補充。目前，腹腔腔技術已在外科、婦科等手術中廣泛應用[12-13]。我國目前的情況是，單孔腹腔鏡需要專門的特殊單孔器械和入路平臺，費用比較昂貴，一部分患者難以承受而放棄該項技術，限制了在廣大基層醫院的開展。我們采用的經臍單切口三通道技術，是通過游離臍部皮膚與筋膜之間的間隙，形成一個直徑3.0～4.0 cm的筋膜平臺，以筋膜平臺為支撐點，配合常規器械行單孔三通道腹腔鏡下子宮全切除術。以臍部為單一切口，在皮下脂肪層與淺筋膜之間人工形成一個直徑3.0～4.0 cm的圓形平臺，以“品”字形分別插入3個5～10 mm的Trocar進入腹腔，而進行相應的手術操作，其優點是：①以臍部筋膜為支撐點，使用常規腹腔鏡器械，臍部筋膜作為撬杠支點，能減輕術者體力；②使用傳統的Trocar，不需要增加特殊設備，減輕患者經濟負擔；③術者位置立于患者頭部，通過中線對稱操作，避免了傳統腹腔鏡手術子宮體對術者對側操作的影響，手術空間相對擴大；④術后瘢痕完全隱藏于臍部，從而達到“無瘢痕化”效果。本研究中，2組均順利完成手術，無中轉開腹，術中未出現嚴重并發癥，術后亦無盆腔血腫或膿腫以及下肢深靜脈血栓等并發癥發生。2組術中出血量、術后病率、術后住院天數比較差異均無統計學意義，且利用普通腹腔鏡器械而不增加患者的住院費用。研究顯示，利用該技術，經與傳統多孔腹腔鏡手術比較并未給患者帶來傳統腹腔鏡以外的其他損傷，但觀察組手術時間長于對照組，提示該術式對技巧的要求高于傳統多孔腹腔鏡，需要較長的學習曲線。

3.2單孔三通道腹腔鏡手術的不足與難點 單孔三通道腹腔鏡手術同使用制式Trocar標準單孔腹腔鏡一樣，其難點及局限性主要體現在所有操作器械都集中在不足4 cm2范圍內操作，器械的“筷子”效應，各種器械的相互干擾，違反了傳統多孔腹腔鏡穿刺器三角分布原則，術者難以獲得舒適的視野，使初學者很難適應，增加了手術者的操作難度[14]。但經過一段時間的單孔腹腔鏡的訓練，均會越過障礙期而適應技術操作?？紤]到上述難點，臨床實踐中要注意病例的選擇，否則可能會增加手術難度和風險。盡量選擇無盆腔手術史，子宮<60 d大小病例。

3.3單孔三通道腹腔鏡手術用于肥胖患者體會及注意事項 在傳統開腹手術中，肥胖者由于腹壁脂肪厚、視野暴露困難，以及切開腹壁止血及關腹時分層縫合，常導致手術時間延長，術后容易發生切口脂肪液化和感染。傳統腹腔鏡手術在進行第一Trocar穿刺時，由于患者腹壁厚，致常規Trocar難以穿刺成功，常需要使用加長穿刺器[15]，甚至需要直視分層切開腹壁放置Trocar，既增加了損傷的概率，也擴大了損傷。單切口三通道術式要點是，于臍部正中行縱向切口，視患者情況長度3～4 cm，與脂肪層與筋膜之間分離間隙，使其形成一個直徑3.0～4.0 cm空間，以此建立筋膜平臺，對于肥胖患者來說，此操作相對減小了腹壁厚度，在此平臺上緣(近心端)穿刺入一個10 mm Trocar并建立氣腹，從而提高了穿刺成功率。另外，臍部從解剖方面來說為腹壁的最薄處，該部位無肌肉及明顯的血管，下方無重要臟器，從而降低常規多通道腹腔鏡手術相應并發癥的發生風險。關于肥胖可能導致盆腹腔內脂肪過多可進一步導致術野狹小，腹腔鏡手術器械準確度及靈活度下降問題，通過本研究我們認為，單孔腹腔鏡由于術者位于患者頭部，通過中線對稱操作，避免了傳統腹腔鏡手術對術者對側操作的影響，相對擴大了手術空間，通過適當頭低臀高位調整，以及良好的麻醉管理，能夠克服以上不足，與文獻報道一致[16]。

綜上所述，單切口三通道單孔腹腔鏡在肥胖患者子宮切除術中效果較好，無嚴重術中及術后并發癥發生，患者滿意度明顯提高，具有優越性。但由于研究的樣本量少，病種單一，尚不足以充分說明問題。相信通過更多的病例積累，更長的學習曲線，單孔三通道腹腔鏡子宮全切這一術式，利用普通腹腔鏡器械，在不增加成本的基礎上一定會使更多的患者受益。