牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病變的效果及安全性觀察

張玉杰,張 楠,張雪飛,張江畔,閻香娟,胡永權

年輕恒牙指恒牙剛萌出不久，形態和結構上尚未完全形成，其硬組織薄、髓腔大、髓角高、牙釉質硬度低[1]。年輕恒牙極易受外傷、齲壞、畸形等因素影響，導致出現牙髓感染、壞死等現象，影響牙根正常生長發育，嚴重時甚至導致堅固程度降低出現牙齒松動脫落，不利于患者正常生活[2]。根尖周病變為臨床常見口腔疾病，為牙根尖周組織等一系列疾病的總稱，主要因感染、創傷所致，尤其是齲齒、牙髓病引起者多見[3]。年輕恒牙根尖周病變屬常見的兒童口腔疾病，既往多采用根尖誘導成形術治療，雖能一定程度緩解患兒臨床癥狀，但不能有效增加患牙牙根長度、管壁厚度，且部分患兒還會發生患牙牙根折斷、患牙牙髓再生能力障礙等問題，導致治療效果不佳[4]。因此臨床亟需尋找治療年輕恒牙根尖周病變的更佳方法。牙髓血運重建術是新近用于治療年輕恒牙根尖周病變的一種方法，具有易操作、起效快等優點[5]，主要作用機制為,通過有效徹底消毒患牙根管，盡可能保護牙髓干細胞及根尖乳頭干細胞等種子細胞，形成以血凝塊為主的再生支架并提供生長因子，然后封冠，為干細胞增殖分化創造良好的無菌環境，誘導其分化為成牙本質細胞和成骨細胞等，從而促使患牙牙髓再生和牙根繼續發育[6]。研究顯示,牙髓血運重建術對年輕恒牙根尖周病變的治療效果明確[7]。基于此，本研究進一步對比觀察牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病變的效果及安全性，以更好地指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 納入標準：①符合年輕恒牙根尖周病變診斷標準，牙齦局部腫脹，有松動或叩擊痛，X線檢查示存在根尖周低密度影或根尖周膜寬度增加；②年齡6～12歲，性別不限；③均為單牙患病，且患牙根尖孔尚未閉合；④患牙Nolla分期7～9期(7期：牙根形成1/3，8期：牙根形成2/3，9期：牙根接近形成，且根尖孔直徑>1 mm)；⑤無牙髓血運重建術、根尖誘導成形術禁忌證者；⑥治療依從性良好者；⑦臨床資料完整者。排除標準：①伴其他器官嚴重疾病者；②伴牙周炎、根尖周囊腫等其他口腔病變；③伴精神障礙者；④伴全身系統性疾病者；⑤具有牙髓血運重建術、根尖誘導成形術禁忌證者；⑥臨床資料欠缺者。

1.2臨床資料 選取2019年4月—2020年3月來我院就診的符合上述納入及排除標準的年輕恒牙根尖周病變患兒84例(84牙)，其中男51例(60.71%)，女33例(39.29%)；年齡6～12(9.47±1.72)歲；患牙Nolla分期：7期11例(13.10%)，8期58例(69.05%)，9期15例(17.86%)；病程2～4(2.67±0.35)年；患牙部位：左上尖牙23例(27.38%)，右下尖牙19例(22.62%)，左上切牙23例(27.38%)，右下切牙19例(22.62%)。據治療方法分為研究組和對照組，每組42例。2組性別、年齡、患牙Nolla分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準進行。

表1 2組年輕恒牙根尖周病變一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1研究組：采用牙髓血運重建術治療。具體方法：局麻后應用橡皮障隔離患牙，常規開髓，先予2.5%過氧化氫溶液沖洗5 min，后予0.9%氯化鈉注射液再沖洗5 min，徹底清除根管內壞死組織，無菌棉捻干燥根管，將環丙沙星(上海信誼藥廠有限公司生產，國藥準字H10910091)+甲硝唑(上海信誼藥廠有限公司生產，國藥準字H31020379)+米諾環素(海正輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20174080)混合抗菌藥劑注入根管中，丁香油水門汀暫封窩洞。1周后復診，待感染控制后去除根管內暫填物及混合抗菌藥，用無菌0.9%氯化鈉注射液反復沖洗后，無菌棉捻干燥根管，局麻在顯微鏡下以無菌銼刺穿牙髓及根尖周組織引導根管內滲血達釉牙骨質下3 mm，使血液流通充盈。待血液凝固后使用無機三氧化物聚合體封管定形并修復牙體。術后定期復查觀察患牙根尖形成情況。

1.3.2對照組：采用傳統根尖誘導成形術。具體方法：局麻后橡皮障下隔離患牙，常規開髓，先予2.5%次氯酸鈉沖洗5 min，后予0.9%氯化鈉注射液再沖洗5 min，徹底清除根管內壞死組織，無菌棉捻干燥根管，根管內放置氫氧化鈣(武漢沃爾藥業有限公司生產，國藥準字H24022203)，無菌棉捻暫封管。1周后復診待感染控制后去除根管內暫填物，無菌0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，無菌棉捻干燥根管，確保根管內無叩擊痛、無分泌物后根管內注入Vitapex糊劑，直至自根管口溢出，X線檢查示封閉效果滿意后實施氧化鋅封閉。術后定期復查觀察患牙根尖形成情況。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：顯效為治療3個月后患牙腫脹、疼痛癥狀消失，牙根長度增加，根尖基本恢復，X線復查示無根尖周病變；有效為治療3個月后患牙腫脹、疼痛癥狀改善，牙根長度增加但根尖未完全形成，X線復查示根尖周病變好轉；無效為治療3個月后患牙腫脹、疼痛癥狀無改善甚至加重，牙根長度未見增加，根尖未形成，X線復查示根尖周病變無變化或加重[8]。總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。

1.4.2疼痛情況評價：采用疼痛視覺模擬評分量表比較2組治療前及治療3個月后患牙疼痛情況，該量表為0～10分，得分越高表示疼痛程度越高[9]。

1.4.3牙根生長情況：通過復查CT比較2組治療前及治療3個月后患牙根管壁厚度、牙冠根比牙根生長情況，牙冠根比=牙冠長度/牙根長度。

1.4.4并發癥：比較2組隨訪3個月結束后并發癥發生情況，包括牙齒染色、牙根折斷、根管內感染等。

2 結果

2.1臨床療效 研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組年輕恒牙根尖周病變臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后患牙疼痛情況 治療前2組患牙疼痛視覺模擬評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，2組患牙疼痛視覺模擬評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組年輕恒牙根尖周病變治療前后患牙疼痛視覺模擬評分比較分)

2.3牙根生長情況 2組治療前患牙根管壁厚度及牙冠根比比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后2組患牙根管壁厚度及牙冠根比均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組年輕恒牙根尖周病變治療前后牙根生長情況比較

2.4并發癥 2組隨訪3個月，隨訪成功率100%。研究組發生并發癥1例(2.38%)，為牙齒染色；對照組發生7例(16.67%)，分別為牙齒染色1例，根管內感染2例，牙根折斷4例。研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

目前隨著人們生活水平的提高，年輕恒牙根尖周病變發生率逐漸升高，已成為醫院口腔門診主要病種之一，其發病原因較多，多由齲病、畸形、外傷等引起，臨床主要表現為牙髓壞死、根尖周炎等癥狀，造成根尖無法完全閉合、正常生長發育停滯[10]。年輕恒牙根尖周病變患兒如無法接受及時正確有效的治療，病情會進一步加重，甚至導致患兒牙齒功能喪失等不良后果。

年輕恒牙根尖周病變的治療目標為在消除炎癥、促進牙齒正常生長發育的基礎上，促使牙髓再生、恢復牙齒正常功能[11]。既往本病多采用根尖誘導成形術治療，該法主要通過將氫氧化鈣放入到根管中誘導根尖周形成有效堅實屏障，實現根尖的再次生長，保證牙根繼續正常發育，但該法具有一定程度的局限性，如僅能單一形成根尖屏障，并不能增加患牙根管壁厚度與牙根長度，換藥次數較多增加損傷牙根的風險，氫氧化鈣占位作用影響牙髓向根管內生長，還會增加牙根脆性誘發牙根折斷等并發癥，且復發率較高[12]。因此采用根尖誘導成形術治療年輕恒牙根尖周病變尚不能滿足臨床需要，臨床亟需尋找更佳治療方法。

牙髓血運重建術能經由根管徹底消毒，盡量保留牙髓干細胞及牙乳頭干細胞，能促使干細胞在誘導作用下分化為成牙骨質細胞、成牙本質細胞等，改善牙根發育[13]。牙髓血運重建術是在根管治療基礎上，通過優化消毒隔離措施、增加糊劑填充、改善根管內環境，起到加速患牙牙本質再生、恢復患牙牙髓活力的作用[14]。有研究報道，牙髓血運重建術更能促進患牙根尖的繼續發育，對增厚管壁及延長根尖有明顯的促進作用[15]。

維持良好的根管內無菌環境是牙髓血運重建術成功的關鍵。健康牙髓組織被包裹在無菌髓腔內，與周圍組織無有效血液側支循環，患牙周圍炎癥若得不到很好控制易發生牙髓壞死和慢性根尖周炎，嚴重破壞根管內微環境，使牙根停止發育[16]。既往根尖誘導成形術多采用次氯酸鈉和0.9%氯化鈉注射液先后進行根管沖洗消毒，但會導致一定的細胞毒性反應，影響治療效果。而本文研究組在牙髓血運重建術中所用的根管沖洗液為過氧化氫溶液，不會給根管組織造成較大刺激，且沖洗后再加用環丙沙星、甲硝唑、米諾環素混合抗菌藥劑注入根管中對根管徹底消毒，待炎癥控制后以無菌銼刺穿牙髓及根尖周組織引導根管內滲血達到釉牙骨質下3 mm，以達到血運重建的目的，促進牙髓再生[17]。

本研究結果顯示，治療3個月后研究組總有效率高于對照組；治療3個月后2組患牙疼痛視覺模擬評分均較治療前降低，且研究組低于對照組；治療3個月后2組患牙根管壁厚度及牙冠根比均較治療前升高，且研究組高于對照組。提示年輕恒牙根尖周病變患兒采用牙髓血運重建術治療能促使牙髓再生，降低疼痛程度，促進牙根生長[18]。傳統根尖誘導成形術治療過程中需將氫氧化鈣保存于患牙根尖部牙髓，因其長時間封閉，可能增加牙根脆性，故可誘發牙根折斷等并發癥。本研究結果還顯示，研究組并發癥發生率低于對照組，與上述研究結果相符。

綜上所述，采用牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病變效果顯著，可降低疼痛程度，促使牙髓再生，且并發癥發生率低，安全性良好，值得推廣應用。