FibroTouch聯合超聲和CT檢查診斷高原地區非酒精性脂肪性肝病臨床應用研究*

李萍英，李 娟，謝守珍，楊永耿，陸倫根

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成為全球重要的公共健康問題[1-3]。FibroTouch(FT)采用第三代瞬時彈性成像技術，能同時實現對肝纖維化和脂肪變程度的定量評估[4]，同時，具有方便、快速和經濟等特點，其臨床診斷價值就受到廣大醫務工作者的廣泛關注[5-8]。西北地區為NAFLD高發地區，發病率可高達33.3%～53.8%[9,10]，該地區人群遺傳結構、飲食習慣以及高原缺氧等因素均有可能導致NAFLD高發[9-11]。青海大部分為高原地區(平均海拔為2000 m)，少數民族眾多，目前利用FT技術診斷該地區人群NAFLD臨床診斷的證據不充分，FT臨床診斷價值尚需進一步驗證和評價。本研究采用FT技術，并聯合腹部超聲和腹部CT檢查，就診斷青海高原地區NAFLD患者的臨床應用價值進行了評價。

1 資料與方法

1.1 對象 2018年8月～2019年5月青海省人民醫院消化科住院的NAFLD患者343例，男235例，女108例；年齡15～86歲，平均年齡為51.2±10.9歲。符合非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)的臨床診斷標準[12]。排除標準：酒精性肝病(ALD)、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、藥物性肝損害、全胃腸外營養、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、β脂蛋白缺乏血癥、肝臟惡性腫瘤、感染和膽道疾病。本研究方案經由青海省人民醫院醫學倫理委員會審批(批號：2020-34)。

1.2 三種影像學檢查方法 使用FT-C型FibroTouch(無錫海斯凱爾有限公司)測定肝臟組織受控衰減參數(controlled attenuation parameter，CAP)和肝臟硬度檢查(liver stiffness measurement，LSM)。脂肪肝分級標準：CAP 值<240dB/m為無脂肪肝，CAP值>240 dB/m為存在脂肪肝。使用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率為3.5～5 MHz，記錄肝臟的形態、大小、后方輪廓的清晰程度、肝內管道結構及其內部回聲，再進行彩色多普勒超聲檢查，記錄肝臟內血流情況，肝臟前方回聲增強，后方回聲逐漸減弱，肝內管道結構不清提示脂肪肝。使用GE 64層VCP CT設備，取門靜脈主干入肝層面，測量肝、脾CT 值，參照美國肝病學會脂肪性肝病診療指南[16]進行診斷：在同一掃描切面，肝臟CT值低于脾臟CT值，其中肝臟CT值/脾臟CT值<0.89 時，提示患有脂肪肝。

2 結果

2.1 一般情況 本組受試者FT檢查、超聲和CT檢查均獲得成功。BMI 為24.9±3.8 kg/m2，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)≥40U/L者135例(39.4%)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)≥40 U/L者118例(34.4%)；合并乙型肝炎病毒感染者103例(30.0%)，糖尿病患者48例(14.0%)，高血壓患者37例(10.8%)；CAP為255.6±40.3 db/m。

2.2 三種影像學方法診斷率比較 經FT診斷為NAFLD患者219例(63.9%)，經超聲診斷患者138例(40.2%)，經腹部CT診斷患者為90例(26.2%，P<0.001，圖1)。

圖1 不同檢查方法對NAFLD診斷率比較

2.3 FibroTouch相對于超聲和CT診斷的敏感性和特異性 相對于腹部超聲診斷NAFLD，FT檢查的總體靈敏度為82.6%，特異度為48.8%，ROC為0.66(95%CI：0.61～0.70)；相對于腹部CT診斷NAFLD，FibroTouch檢查的總體靈敏度為88.9%，特異度為45.1%，ROC為0.67(95%CI：0.62～0.72)。

2.4 三種影像學檢查方法一致性分析 FT檢查與腹部超聲檢查NAFLD的總體一致性為62.4%，Kappa系數為0.29，兩者一致性較差(P<0.001)；FT檢查與腹部CT檢查NAFLD的總體一致性為56.6%，Kappa系數為0.23，兩者一致性也較差(P<0.001)。

2.5 FT、腹部超聲和CT診斷及聯合診斷NAFLD的檢出率情況 FT、腹部超聲和腹部CT三種檢查方法中任一方法診斷為NAFLD者247例，其中FT、腹部超聲和腹部CT單獨診斷分別檢出率為88.7%、55.9%和36.4%。在不同特征對象中，FT診斷檢出率為84.2%～96.1%，腹部超聲診斷檢出率為38.1%～69.2%，腹部CT檢查檢出率為17.5%～57.9%。聯合FT和腹部超聲診斷、FibroTouch聯合腹部CT診斷檢出率分別提高到98.4%和92.7%，前者檢出率在94.1%～100%，后者檢出率在80.9%～97.2%(表1)。

表1 三種方法或聯合檢查對NAFLD的檢出率(%)比較

3 討論

FT對NAFLD的診斷靈敏度高于腹部超聲和腹部CT診斷。在本項研究對343例受檢對象的診斷結果表明，相對于腹部超聲診斷NAFLD，聯合FT和腹部超聲檢查診斷的靈敏度為82.6%，特異度為48.8%；相對于腹部CT診斷NAFLD，聯合FT和腹部超聲檢查診斷的靈敏度為88.9%，特異度為45.1%。有人對1080例受檢者的NAFLD診斷結果揭示，FT相對于超聲檢查診斷的敏感性和特異性分別為80.5%和75.3%，相對于肝臟CT檢查診斷的敏感性和特異性分別為95.4%和47.0%[13]。FT對于NAFLD的診斷靈敏度略高于超聲檢查診斷，但是顯著高于CT檢查診斷。其他臨床診斷結果同樣發現，FT相對于超聲檢查結果，雖然診斷符合率較高，但是FT診斷的靈敏度依然高于超聲檢查[14]。CT在檢查NAFLD時其靈敏度遠低于FT和超聲檢查。當肝臟脂肪性病變低于30%時，CT檢查不敏感，而且CT檢查的放射性也限制了它的臨床應用[15,16]。超聲為目前臨床診斷NAFLD的主要檢查手段，但超聲為定性判斷，超聲檢查存在的操作依賴性和主觀性等，顯著影響了對NAFLD的陽性診斷[16-18]。根據超聲波在肝組織中的傳播而檢測的受控衰減參數(CAP)在理論上可以測量和區分出10%以上的脂肪變[19]。從檢查的機理上來說，聯合FT和腹部超聲診斷較超聲檢查具有更高的靈敏性。

研究表明，FT和腹部超聲在NAFLD診斷中總體符合率較高，有較好的一致性[13,14]，但是在本項研究中，FT檢查和腹部超聲檢查、腹部CT檢查總體一致性較差。研究表明，在NAFLD患者中隨著NAFLD患病程度的減輕，兩者符合率逐漸下降。當脂肪衰減值，即CAP<240 db/m時，越接近FT診斷的臨界值(240 db/m)，兩種診斷方法的符合率越低[14]。由于高原缺氧環境、高原地區人群飲食習慣等因素，高原地區高血脂患者比例較高[9-11]，而且在我們的臨床生化檢查數據中發現，高脂血癥在高原地區人群中較為普遍，因此推測在高原地區生活人群中可能輕癥NAFLD患者占比較高，有可能是造成本研究中FT和超聲檢查一致性較差的原因。

在本項研究中，FT檢查診斷的總體檢出率為88.7%，聯合腹部超聲檢查和腹部CT檢查，總體檢出率可分別提高至98.4%和92.7%。從理論上講，FT技術能夠檢查測量肝臟10%以上的脂肪變，在檢查上具有高靈敏性，而且測量時客觀定量，但是在臨床實踐中患者體質量、以及血清ALT等因素依然會影響診斷的準確性[20,21]。由此可見，在實際診斷中，FT與腹部超聲或CT檢查聯合診斷，定量檢查結果和形態學判定結果相互借鑒、印證，可以顯著提高NAFLD的檢出率。

在本研究中，分析FT檢查結果與超聲檢查結果一致性較差，我們推測高原地區生活人群中輕度NAFLD患者占比較高，因此可見進一步探索在該地區人群中聯合FT和腹部超聲診斷對輕度、中度、重度的最佳截斷點，提高聯合FT和腹部超聲診斷對NAFLD的檢出率和準確度，對于該地區人群NAFLD的早期篩查、早期預防、早期治療具有重要的臨床意義。