不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯在小兒尿道下裂矯正術中的鎮痛效果比較

林鵬 王詩慶 賈俊香

【摘要】 目的：探討不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯在小兒尿道下裂矯正術中的鎮痛效果。方法：對筆者所在醫院收治的92例實施尿道下裂矯正術患兒進行觀察，全部患兒均實施右美托咪定復合0.2%羅哌卡因骶管阻滯，采用隨機數表法將全部患者分為兩組，各46例，對照組右美托咪定用量為0.5 μg/ml，觀察組為0.7 μg/ml，比較兩組患兒蘇醒時間、有效鎮痛時間、蘇醒后不同時間疼痛程度及不良反應發生狀況。結果：觀察組蘇醒時間和有效鎮痛時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組蘇醒時，蘇醒后2、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在尿道下裂矯正術患兒骶管阻滯中，相比于0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因骶管麻醉使用劑量，采用0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因骶管阻滯鎮痛效果明顯，且不良反應發生率無明顯上升，同樣具有一定安全性，具有推廣價值。

【關鍵詞】 不同劑量 右美托咪定 羅哌卡因 骶管阻滯 小兒尿道下裂矯正術 鎮痛效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the analgesic effect of different doses of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine in children's hypospadias correction. Method： A total of 92 children with hypospadias correction in our hospital were observed， all of them were treated with Dexmedetomidine combined with 0.2% Ropivacaine， and were divided into two groups by random number table method， with 46 cases each. The dose of Dexmedetomidine was 0.5 μg/ml in the control group and 0.7 μg/ml in the observation group. The awake time， effective analgesic time， pain degree of different times after waking up， and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The waking time and effective analgesia time in the observation group were both longer than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores in the observation group were all lower than those in the control group when woke up and at 2， 6， 12 and 24 h after awakening， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with 0.5 μg/ml Dexmedetomidine + 0.2% Ropivacaine， the effect of?0.7 μg/ml Dexmedetomidine + 0.2% Ropivacaine in the sacral block of children with hypospadias correction is obvious， and the adverse reactions are not significantly increased. The same kind of sacrum block has certain safety， and has the value of popularization.

[Key words] Different doses Dexmedetomidine Ropivacaine Sacral block Correction of hypospadias in children Analgesic effect

First-authors address： Women and Children Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361000， China

骶管阻滯屬于椎管內麻醉一種特殊麻醉方式，該方式具有操作簡單和鎮痛效果明顯等優勢，對患兒進行骶管麻醉，可提升麻醉效果，大大降低阿片類鎮痛藥的使用劑量，且能有效降低患兒術后疼痛程度，有利于術后護理和疾病康復[1]。相關研究調查顯示，右美托咪定與羅哌卡因混合使用，可延長藥物有效作用時間，并被廣泛應用于椎管內麻醉和外周神經阻滯麻醉中，利于提升鎮痛效果[2-3]。但該方式在骶管阻滯中應用相對較少，并且在具體使用劑量方面尚無明確統一定論，相關報道和研究較少[4]。本次研究主要比較92例尿道下裂矯正術患兒骶管阻滯中0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因與0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因兩種使用劑量的鎮痛效果，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究以筆者所在醫院2019年1-12月收治的92例行尿道下裂矯正術患兒為觀察對象。納入標準：無麻醉藥物禁忌證;臨床資料完整。排除標準：患有嚴重肝腎功能障礙;過度肥胖;患有先天性心臟病;發育不良;存在凝血功能障礙或者穿刺點存在感染灶;對研究中相關藥物過敏;神經系統和頸椎疾病。采用隨機數表法分為對照組與觀察組，每組46例，對照組年齡1歲1個月～5歲3個月，平均（2.80±1.12）歲;體重9～21 kg，平均（14.00±2.27）kg。觀察組年齡11個月～5歲，平均（2.67±1.05）歲;體重9～20 kg，平均（13.87±2.18）kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經醫院倫理委員會批準同意，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

患兒于病房開放外周靜脈后接5%葡萄糖氯化鈉注射液（福建天泉藥業股份有限公司，國藥準字H20023491）靜滴。臀部或者大腿術前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382），以減少術中呼吸道分泌物。后于手術室外等候。麻醉醫生和巡回護士核對無誤后，給予2 mg/kg丙泊酚中長鏈脂肪乳（B.Braun Melsungen AG，國藥準字J20060043）靜推，患兒入睡，抱入兒外手術間。進入手術間后，先進行常規血壓、心率、血氧飽和度、鼻導管呼吸末CO2分壓、呼吸頻率、心電圖等嚴密監測，并實施面罩吸氧，氧流量控制在2～4 L/min，再緩慢靜脈推注中長鏈丙泊酚2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H42022076）2 μg/kg，后行骶管阻滯。兩組患兒均取左側臥胸膝位，依據硬膜外腔穿刺常規，進行消毒鋪巾，于上、下骶骨角連線重點建立穿刺點，垂直刺入穿刺針，刺入后朝胃部傾斜，與皮膚表面保持30°～45°角進針，突破骶尾韌帶后回抽無腦脊液和血液。觀察組患兒采用0.7 μg/ml右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219）+0.2%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763）1 ml/kg。對照組患兒采用0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因1 ml/kg阻滯，提睪反射消失后進行手術治療。術中給予中長鏈丙泊酚2～4 mg/（kg·h）持續靜脈泵注，根據患兒呼吸頻率、血壓、心率等生命體征調整泵注速度，持續至手術結束。術后密切觀察兩組各項生命體征，記錄蘇醒時間和疼痛狀況。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組蘇醒時間和有效鎮痛時間，以及蘇醒時，蘇醒后2、6、12、24 h疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[5]，評分0～10分，由患兒家屬和主治醫生根據自身主觀感覺確定具體分數，以此評估患者疼痛程度。0分代表患者無任何疼痛感，1～3分說明有輕微疼痛，4～6分表示疼痛較為明顯，影響患者正常生活，7～9分表示疼痛嚴重，10分疼痛劇烈難以忍受。統計兩組頭暈胸悶、惡心嘔吐和蘇醒延遲并發癥發生率。

1.4 統計學處理

本次研究采用SPSS 21.0統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組蘇醒時間和有效鎮痛時間比較

觀察組蘇醒時間和有效鎮痛時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組蘇醒時及蘇醒后不同時間VAS評分比較

觀察組蘇醒時，蘇醒后2、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

尿道下裂矯正術屬于兒科較為常見手術類型，由于手術位置神經較為豐富，術后會存在出現強烈痛感，并會導致患兒出現躁動不安表現，給患兒帶來嚴重不適感，同時會對手術效果產生影響，甚至引發患兒家屬不滿導致出現嚴重醫療糾紛[6]。因此，術中必須采用適合的麻醉鎮痛方式，延長術后鎮痛效果，減輕患兒痛感，緩解其躁動不安等現象，從加快患兒恢復速度。骶管阻滯是尿道下裂矯正術常用麻醉方式，骶管阻滯常用藥物包含多種，如利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定等，其中羅哌卡因是安全性和時效性俱佳的理想局麻藥，其是純左旋體長效酰胺類局麻藥，通過阻斷鈉離子進入神經纖維細胞膜內，以此產生可逆性阻滯，可起到麻醉和鎮痛作用[7]。而右美托咪定屬于一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，可起到鎮靜作用，該藥物經皮下注射或肌注后會快速吸收，并在吸收1 h后到達峰值，其靜滴用藥半衰期約為6 min，穩態分布容積118 L，用藥一段時間后在患者體內經廣泛代謝后會隨尿液排出[8-10]。骶管阻滯中若單純用0.2%羅哌卡因進行阻滯，該藥物有效鎮痛時間通常持續1～2 h，對手術時長3 h以上的復雜型尿道下裂手術使用效果非常有限，往往需要在骶管留置硬膜外導管，術中多次追加藥物，此舉勢必增加骶尾部神經并發癥和感染的可能性。而在聯合使用適量右美托咪定后，則可延長鎮痛時間。但延長時間、副作用與右美托咪定用量有一定相關性，通常0.1～0.4 μg/ml右美托咪定，鎮痛時長不理想，患者蘇醒快，并會在短時間內產生明顯痛感。0.5 μg/ml使用劑量，通常維持時間可達4～6 h，并且患者不會發生蘇醒延遲現象，但鎮痛時間相對較短，患兒會在蘇醒后一段時間內感知到明顯疼痛。與之相比>0.6 μg/ml使用劑量，可明顯延長鎮痛效果和有效鎮痛時間，但患者蘇醒時間會明顯延遲，蘇醒質量不高，睡眠略深，但術后加強監護和1～2 L/min鼻導管吸氧下仍然可以保證患兒的安全，所以與0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因的使用濃度相比，0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因仍然值得在尿道下裂矯正術中推廣使用[11-12]。

本次研究結果顯示，觀察組蘇醒時間和有效鎮痛時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組蘇醒時，蘇醒后2、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。說明雖然觀察組蘇醒時間長于對照組，但只要術后密切監護和低流量吸氧，并不會威脅到患兒的安全。

綜上所述，對實施尿道下裂矯正術患兒采用0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因骶管阻滯劑量，利于提升患兒鎮痛效果和延長鎮痛時間，且不良反應發生率未明顯升高，同樣具有一定安全性，增加劑量會延長蘇醒時間，但不會威脅患兒安全，建議在臨床上推廣使用。

參考文獻

[1]張學湖，潘宗懷，吳艷琴，等.不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因用于持續腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果及對免疫功能的影響[J].中國醫師進修雜志，2019，42（5）：418-421.

[2]李和，吳艷琴，姜輝，等.超聲引導下不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果及對患者應激指標的影響[J].中國現代醫生，2018，15（12）：102-105.

[3]王春光，韋應暉，韋雄麗，等.右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯用于小兒疝囊高位結扎術圍術期鎮痛效果評估[J].中國藥業，2018，27（10）：23-25.

[4]楊世輝，孫維國，李永樂，等.右美托咪定用于骶管阻滯在小兒尿道下裂修復術后加速康復中的作用[J].廣東醫學，2017，38（16）：2537-2539.

[5]孫振濤，曹亞楠，王寧，等.不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒尿道下裂術后鎮痛的效果觀察[J].河南醫學研究，2016，25（5）：795-797.

[6]錢麗萍，仇利娟，曹蘇.右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯在小兒腹腔鏡疝手術中的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（12）：1108-1111.

[7]劉俊鋒，王翠香.不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因對小兒骶管阻滯效應的比較[J].中國醫學創新，2014，11（16）：53-56，57.

[8]鄒振宇，楊小霖，李蘭洋，等.右美托咪定復合羅哌卡因骶管麻醉在小兒手術中的應用[J].山東醫藥，2015，59（23）：71-73.

[9]趙宇，武霖智，劉斌，等.右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖延長術中的應用效果[J].廣西醫學，2019，41（17）：2194-2197.

[10]郭能起，吳論，黃莉，等.不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒術后鎮痛的臨床研究[J].海南醫學，2017，28（9）：1421-1423.

[11]苗瓊，許云波，段宏，等.右美托咪定復合舒芬太尼在小兒尿道下裂術后鎮痛的臨床應用[J].醫藥前沿，2018，8（9）：148-149.

[12]古學東，陳亮，古小平，等.舒芬太尼聯合不同劑量鹽酸右美托咪定用于開胸手術術后鎮痛的研究[J].西南軍醫，2017，19（4）：345-348.

（收稿日期：2020-03-13） （本文編輯：馬竹君）