同一家庭中肺炎支原體感染臨床分析

張建君 王萍 丁如平

【摘要】 目的：分析同一家庭中肺炎支原體感染患者的臨床表現、治療及轉歸。方法：回顧性分析同一家庭密切接觸的4例肺炎支原體感染患者的臨床資料。結果：4歲患兒為肺炎支原體肺炎，經阿奇霉素治療5 d后病情改善。9個月患兒為氣管支氣管炎，經阿奇霉素治療3 d后病情改善。7歲患兒為難治性肺炎支原體肺炎，經阿奇霉素治療7 d病情無明顯改善，加用糖皮質激素后好轉。28歲成人為上呼吸道感染，經左氧氟沙星治療5 d后病情改善。結論：肺炎支原體可在家庭成員中傳播;肺炎支原體感染臨床表現多樣，治療存在差異。

【關鍵詞】 肺炎支原體 肺炎 阿奇霉素 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）23-0-04

Clinical Analysis of Mycoplasma Pneumoniae Infection in the Same Family/ZHANG Jianjun， WANG Ping， DING Ruping. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -147

[Abstract] Objective： To analyze the clinical manifestations， treatment and outcome of patients with mycoplasma pneumoniae infection in the same family. Method： The clinical data of 4 patients with mycoplasma pneumoniae infection who were in close contact in the same family were analyzed retrospectively. Result： The 4-year-old child had mycoplasma pneumoniae pneumonia. After 5 days of treatment with Azithromycin， the condition improved. The 9-month-old child had tracheobronchitis. After 3 days of treatment with Azithromycin， the condition improved. The 7-year-old child had refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia， and the condition was not significantly improved after 7 days of treatment with Azithromycin， but improved after the addition of glucocorticoid. The 28-year-old adult had upper respiratory tract infection， and the condition improved after 5 days of Levofloxacin treatment. Conclusion： Mycoplasma pneumoniae can be spread among family members， the clinical manifestations of mycoplasma pneumoniae infection are diverse， and there are differences in treatment.

[Key words] Mycoplasma pneumoniae Pneumonia Azithromycin Treatment

First-authors address： Health Center of PLA 73630 Unit， Fuzhou 350000， China

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是呼吸道感染的常見病原體之一，全球感染率達9.6%～66.7%[1]。MP感染既可直接侵犯呼吸系統各組織、器官，又可激發機體免疫反應[2]。因此，臨床表現多樣。本文回顧分析筆者所在醫院就診的同一家庭中4例MP感染患者的臨床表現、治療及轉歸，探討MP感染在不同年齡人群的臨床特征。

1 臨床資料

病例1：患兒，女，4歲，因“自服‘藿香正氣水后全身皮膚潮紅半小時”于2020年2月27日就診于筆者所在醫院門診。因腹部不適家長自行給予患兒“藿香正氣水10 ml”口服，服后立即出現全身皮膚潮紅，伴嘔吐胃內容物2次。患兒無發紺、氣喘、呼吸困難，無昏迷、抽搐、煩躁不安。查體：體溫36.6 ℃，呼吸25次/min，脈搏128次/min，血壓90/58 mm Hg，精神欠佳，全身皮膚潮紅，咽部充血明顯，雙肺呼吸音清，心率128次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平，軟，無明顯壓痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。心電圖檢查示：竇性心動過速。診斷：（1）藥物不良反應;（2）急性上呼吸道感染。予停用藿香正氣水并對癥治療。2 h后，患兒皮膚顏色恢復正常。6 h后，患兒出現高熱，體溫39 ℃。雖患兒就診時間為新型冠狀病毒肺炎疫情期間，但患兒所在社區自2020年1月24日便封閉式管理，社區內無確診和疑似新型冠狀病毒肺炎病例，暫不考慮新型冠狀病毒感染。予奧司他韋口服及對癥治療。病程第4天，患兒腹部已無不適，但仍發熱，體溫最高38.7 ℃，同時伴有咳嗽。肺部聽診雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。血常規示白細胞計數9.78×109/L，中性粒細胞比例56.7%，淋巴細胞比例34.2%，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）<8 mg/L，胸片示雙肺紋理粗多、模糊，左肺下葉見點狀或小斑片狀浸潤影，予阿奇霉素10 mg/（kg·d）

口服治療。病程第8天，患兒體溫恢復正常，但咳嗽加重，咯少許白色黏痰，日間活動和夜間睡眠受輕度影響。查體：體溫36.6 ℃，呼吸27次/min，脈搏98次/min，血壓93/60 mm Hg，

精神好，左下肺聞及少許細濕啰音。血常規示白細胞計數6.73×109/L，中性粒細胞比例60.3%，淋巴細胞比例31.7%，CRP 12.6 mg/L;血MP抗體滴度1∶320，肺炎衣原體、嗜軍團菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗體均陰性。診斷肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）。繼續阿奇霉素口服（共用5 d）及對癥治療。病程第10天，咳嗽好轉。病程第12天，臨床癥狀消失。

病例2：病例1表妹，9個月，與病例1住上下樓，接觸密切。因“干咳1 d”于2020年3月15日就診于筆者所在醫院門診。查體：體溫36.6 ℃，呼吸35次/min，精神好，咽部稍充血，雙肺呼吸音清，心率106次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。予對癥治療。病程第4天，患兒咳嗽加重，右肺聞及痰鳴音及干啰音。血常規示白細胞計數10.62×109/L，中性粒細胞比例43.9%，淋巴細胞比例46.7%，CRP<8 mg/L，胸片示雙肺紋理粗多、模糊，予阿奇霉素10 mg/（kg·d）口服及布地奈德、特布他林（博利康尼）霧化吸入治療。病程第6天，患兒咳嗽減輕，肺部聽診雙肺呼吸音粗，聞及少許干啰音。血MP抗體滴度1∶160，肺炎衣原體、嗜軍團菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗體均陰性。診斷氣管支氣管炎、MP感染。阿奇霉素服用3 d，后繼續布地奈德、博利康尼霧化吸入治療。病程第8天，臨床癥狀消失。

病例3：病例1哥哥，7歲，與病例1一起生活，接觸密切。因“發熱伴腹部不適8 h”于2020年3月22日就診于筆者所在醫院門診。查體：體溫39 ℃，呼吸20次/min，脈搏107次/min，血壓93/60 mm Hg，咽部充血，左側扁桃體Ⅱ°腫大，充血，雙肺呼吸音清，心率107次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平，軟，臍周輕壓痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。血常規示白細胞計數8.06×109/L，中性粒細胞比例58.9%，淋巴細胞比例32.7%，CRP 8 mg/L。予奧司他韋口服及對癥治療。病程第4天，患兒出現咳嗽，肺部無明顯陽性體征。病程第5天，患兒仍發熱，體溫最高38.8 ℃，臍周陣發性疼痛，嘔吐胃內容物2次。查體：咽部充血，左側扁桃體Ⅱ度腫大，充血，心肺未聞及明顯異常。腹平，軟，臍周壓痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。血常規示白細胞計數12.67×109/L，中性粒細胞比例62.8%，淋巴細胞比例29.3%，CRP 36 mg/L。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，臍周及右下腹未見腫大淋巴結。予頭孢曲松鈉靜滴及解痙治療后腹痛緩解。病程第6天，咳嗽加重，痙咳為主，影響夜間睡眠。右下肺呼吸音減低。胸片示右下肺實質浸潤影。予阿奇霉素10 mg/（kg·d）、頭孢曲松鈉靜脈滴注及布地奈德、博利康尼霧化吸入3 d，臨床癥狀無明顯緩解，仍發熱、咳嗽。病程第9天，右肺聞及干、濕啰音。血MP抗體滴度1∶320，肺炎衣原體、嗜軍團菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗體均陰性。肺部CT示兩肺背側及右肺下葉肺野內可見結節絮狀和片狀高密度病灶。診斷MPP。繼續阿奇霉素聯合頭孢曲松鈉抗感染。病程第12天體溫恢復正常，但咳嗽仍劇烈，黃痰中帶有少許血絲。雙肺聞及大量干、濕啰音。血常規示白細胞計數6.27×109/L，中性粒細胞比例60.9%，淋巴細胞比例29.5%，CRP 18 mg/L;加用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）靜脈滴注3 d。病程第14天，咳嗽癥狀好轉，右肺聞及少許干啰音。病程第17天，第二療程阿奇霉素治療。病程第22天，臨床癥狀消失。

病例4：病例1、3母親，28歲，與病例1、3一起生活，接觸密切。因“咳嗽1 d，發熱2 h”于2020年4月7日就診于筆者所在醫院門診。查體：體溫38.3 ℃，咽部充血明顯，雙肺呼吸音清。血常規示白細胞計數5.04×109/L，中性粒細胞比例65.4%，淋巴細胞比例26.6%，CRP<8 mg/L，胸片未見明顯異常。因病例1、2、3均為MP感染，故發病初期即予左氧氟沙星口服。病程第5天體溫恢復正常，咳嗽減輕。血MP抗體滴度1∶160，肺炎衣原體、嗜軍團菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗體均陰性。診斷上呼吸道感染、MP感染。病程第9天，臨床癥狀消失。

2 討論

MP感染具有一定的傳染性，患者是主要傳染源，傳播途徑為飛沫和直接接觸傳播，各年齡段人群普遍易感[1]。本文所述家庭先后4人被感染，年齡分布從嬰兒、學齡前期兒童、學齡期兒童到成人，說明MP在家庭內有較高傳染率，密切接觸的家庭成員之間可相互傳播。因此，應注意患者的隔離，家庭成員應戴口罩，勤洗手，加強手衛生。

MP通過黏附因子黏附于呼吸道黏膜上皮細胞，釋放有毒物質，致使上皮細胞受損，同時觸發機體產生相應的免疫反應，引起組織損傷[2]。1歲內嬰兒免疫功能尚不成熟，對各種抗原的反應較弱，常表現為輕癥感染。學齡前兒童免疫功能較嬰幼兒相對成熟，較易發展為下呼吸道感染。學齡兒童免疫功能更加完善，臨床表現相對嚴重，易患大葉性肺炎。成人免疫功能成熟，常表現為輕癥感染或亞臨床感染[1，3-4]。本文所述家庭中，發熱和咳嗽為4例患者主要表現，但病例2（9個月）和病例4（28歲）癥狀較輕，發熱和咳嗽時間短，病例2胸片示雙肺紋理粗多、模糊，診斷為氣管支氣管炎;病例4胸片未見明顯異常，診斷為上呼吸道感染;病例1（4歲）癥狀較重，發熱和咳嗽時間較長，胸片顯示左肺下葉點狀或小斑片狀浸潤影，診斷為支氣管肺炎;病例3（7歲）臨床癥狀最重，反復發熱和咳嗽，胸片顯示右下肺實質浸潤影，診斷為大葉性肺炎。所以，MP感染的發生與患者的年齡和免疫狀態相關，不同年齡臨床表現不同。

MP感染可激發人體免疫反應，除呼吸系統外，還可引起全身多系統損害，如皮膚系統、血液系統、消化系統、心血管系統、泌尿系統、神經系統等[5]。本文所述家庭中，病例1和病例3均以消化系統受累為始發表現，患兒出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，在未行輔助檢查的情況下易疑診為“急性胃腸炎”“乙型流感”“腸系膜淋巴結炎”“胃腸功能紊亂”等疾病。所以，在接診以消化系統癥狀為主訴的患兒時，除上述常見的導致消化系統癥狀的疾病外，還應考慮MP感染的可能。

MP無細胞壁，對作用于細胞壁的抗生素天然耐藥，僅對影響細菌DNA或蛋白質合成的大環內酯類、四環素類、喹諾酮類等藥物有反應。由于四環素類抗菌藥能使牙齒發黃或牙釉質發育不良，喹諾酮類抗菌藥可能對骨骼發育產生不良影響，使得其在兒童中使用受到限制。因此，大環內酯類藥物是治療兒童MP感染的首選抗生素[6]。阿奇霉素由于生物利用度及細胞內濃度高，每日僅需1次用藥，依從性和耐受性好，已成為治療首選[7]。病例1連續口服阿奇霉素5 d后體溫恢復正常，咳嗽減輕，繼續對癥治療4 d后臨床癥狀消失。病例2連用阿奇霉素3 d后咳嗽減輕，繼續對癥治療2 d后臨床癥狀消失。但隨著大環內酯類藥物的廣泛應用，藥物作用位點核糖體50S亞基23S rRNA結構域Ⅴ區和Ⅱ區基因出現突變或藥物與細菌結合位點甲基化導致藥物與細菌核糖體結合能力降低、細菌膜蛋白主動外排藥物使其在菌體內的濃度降低，以及細菌產生的鈍化酶破壞大環內酯類藥物結構使之失去活性，MP耐藥開始出現[8-9]。研究發現大環內酯類抗生素耐藥與重癥和難治性MPP（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）密切相關[10]。病例3連續靜脈滴注阿奇霉素7 d咳嗽仍劇烈，嚴重影響夜間睡眠，并出現痰中帶血，雙肺聽診聞及大量干、濕啰音，肺部CT示兩肺背側及右肺下葉肺野內可見結節絮狀和片狀高密度病灶，為RMPP，后加用甲潑尼龍靜脈滴注后，臨床癥狀才明顯改善。糖皮質激素有較好的抗炎特性及免疫抑制作用，通過減輕過度炎癥反應從而減輕肺損傷，其在RMPP治療中的作用已逐漸被認識[11]。研究顯示，阿奇霉素聯合糖皮質激素治療RMPP，肺部炎癥浸潤吸收率及肺不張緩解率明顯高于阿奇霉素單藥治療[12]。呼吸喹諾酮類抗生素在肺組織和氣管分泌物中濃度高，是成人肺炎鏈球菌和非典型病原體單藥治療的理想藥物[13]。病例4口服左氧氟沙星治療，臨床效果好。

綜上所述，MP在家庭內有較高傳染率，家庭成員應注意防護;MP感染的發生與患者的年齡和免疫狀態有關，不同年齡存在差異，既可引起一般的呼吸道感染，也可引起普通MPP，還可引起RMPP;臨床應根據患者的年齡及病情合理用藥。

參考文獻

[1] Parrott G L，Kinjo T，Fujita J.A Compendium for Mycoplasma pneumoniae[J].Front Microbiol，2016，7：513.

[2] Chaudhry R，Ghosh A，Chandolia A.Pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae：An update[J].Indian J Med Microbiol，2016，34（1）：7-16.

[3]許秋艷，范麗萍，陶會，等.蘇州地區嬰幼兒肺炎支原體肺炎住院患兒流行病學及臨床特點分析[J].中國小兒急救醫學，2017，24（3）：215-219.

[4] He X Y，Wang X B，Zhang R，et al.Investigation of Mycoplasma pneumoniae infection in pediatric population from 12，025 cases with respiratory infection[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2013，75（1）：22-27.

[5] Poddighe D.Mycoplasma pneumoniae-related extra-pulmonary diseases and antimicrobial therapy[J].J Microbiol Immunol Infect，2020，53（1）：188-189.

[6]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1304-1308.

[7] Corrêa R A，Costa A N，Lundgren F，et al.2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia[J].J Bras Pneumol，2018，44（5）：405-423.

[8] Suzuki Y，Shimotai Y，Itagaki T，et al.Development of macrolideresistance-associated mutations after macrolide treatment in children infected with Mycoplasma pneumoniae[J].J Med Microbiol，2017，66（11）：1531-1538.

[9]李少麗，孫紅妹.肺炎支原體大環內酯類抗生素全球耐藥現狀和耐藥機制研究進展[J].中華微生物學和免疫學雜志，2018，38（5）：395-400.

[10] Cheong K N，Chiu S S，Chan B W，et al.Severe macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia associated with macrolide failure[J].J Microbiol Immunol Infect，2016，49（1）：127-130.

[11] Kim H S，Sol I S，Li D，et al.Efficacy of glucocorticoids for the treatment of macrolide refractory mycoplasma pneumonia in children：meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMC Pulm Med，2019，19（1）：251.

[12] Shan L S，Liu X，Kang X Y，et al.Effects of methylprednisolone or immunoglobulin when added to standard treatment with intravenous azithromycin for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].World J Pediatr，2017，13（4）：321-327.

[13]中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-279.

（收稿日期：2020-05-07） （本文編輯：桑茹南）