圍術期靜脈血栓栓塞癥預防與管理的最佳證據總結

黃曉玲，蔡建樹，蔣苗苗，秦 玲，李 超，李璐萍，嚴立峰，向德義

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種嚴重威脅手術患者生命的常見并發癥，國內外醫學委員會和手術室護理專業委員均建議手術相關醫務人員遵循科研證據以預防與管理VTE[1]。然而現有圍術期VTE預防與管理的研究多為文獻綜述，手術相關醫務人員(包括手術室護士、手術醫生、麻醉醫生)多基于經驗總結開展臨床工作，臨床實踐缺乏科學引導[2]。盡管我國手術室護理專業委員會在2018年版《手術室護理實踐指南》提出了預防VTE的護理標準，但鮮見探討基于循證的圍術期VTE預防與管理的證據總結。本研究旨在通過系統檢索國內外圍術期VTE預防與管理的相關研究，并運用循證方法對證據進行評價、綜合和總結，最終形成最佳證據，為制訂和規范圍術期VTE預防與管理措施提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題與成立團隊

采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具確定研究問題[3]。證據應用目標人群：手術患者；干預方法：風險評估、預防措施及健康教育；證據應用者：手術相關人員，包括手術室護士、手術醫生、麻醉醫生；結局：VTE發生率、手術患者和手術相關人員對VTE的認知狀況、患者對VTE預防措施的依從性等；證據應用場所：手術室；證據類型：指南、臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、證據總結、系統評價及專家共識等。建立多學科專家團隊，包括護理學院主任1人、手術室護士長2人、血管外科護士長1人、血管外科主任2人、手術室護理科研組長1人和手術室專科護士2人，團隊成員負責文獻檢索、證據評價和總結分析。

1.2 證據檢索

計算機檢索以下數據庫：BMJ數據庫、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)數據庫、美國醫師協會期刊俱樂部、英國國家臨床醫學研究所指南庫、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫等。英文檢索詞：“perioperative/surgery/operation”“deep venous thrombosis/deep vein thrombosis/venous thrombosis/thromboembolism”“prevention/prevent”“management”，中文檢索詞:“圍手術期/手術/圍術期”“深靜脈血栓形成/靜脈血栓形成/靜脈血栓栓塞”“預防”“管理”。檢索時限為建庫至2019年4月。

1.3 證據的納入及排除標準

納入標準：研究對象為所有外科手術患者，內容涉及VTE的評估、預防和管理的研究，研究類型為臨床實踐指南、最佳實踐、證據總結和系統評價等，研究語種為中文或英文。排除標準：文獻質量評價不合格的研究。

1.4 評價標準及質量評價過程

指南質量評價采用《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(AGREEⅡ)[4]；臨床決策、最佳實踐根據其原始文獻類型選擇相應的評價標準；系統評價、類試驗、隊列研究、專家共識采用JBI循證衛生保健中心評價標準進行質量評價。最后依據JBI證據分級及證據推薦級別系統[5]進行級別劃分和強度推薦。由2名經過循證護理培訓的課題組成員獨立進行評價，如出現分歧由研究組中經過循證護理培訓的其他成員協商裁定，證據結論出現沖突時，以循證證據、高質量證據及最新發表權威文獻優先。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料

初步檢索，共獲得相關文獻435篇，經篩選納入16篇文獻，包括最佳實踐[6]及最佳實踐信息手冊[7]各1篇，臨床決策2篇[8-9]，證據總結3篇[10-12]，指南7篇[13-19]，系統評價2篇[20-21]。納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入文獻質量評價

2.2.1指南的質量評價結果

本研究共納入8篇指南，5篇源于BMJ數據庫[13-16,18]，1篇源于Essential Evidence Plus[17]，1篇源于中國生物醫學文獻數據庫[19]，1篇來源于JBI數據庫中證據對應的原始文獻[22]。由評價員進行質量評價，指南質量評價結果見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2系統評價的質量評價結果

本研究共納入4篇系統評價，1篇來自Cochrane Library[20]，1篇來源于JBI數據庫[21]，1篇來自JBI數據庫證據對應的原始文獻[23]，1篇來源于UpToDate中證據對應的原始文獻[24]。Mcliesh等[21]的研究，僅條目“是否評估了發表偏倚的可能性”的結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”。Roderick等[24]的研究在條目7“是否采取方法減少數據提取中的錯誤” 和條目8“用于合并研究的方法是否合適”的評價結果為“不清楚”，條目9“是否評估了發表偏倚的可能性” 的評價結果為“否”，其余均為“是”。Sachdeva等[20]和Kakkos等[23]的研究，所有條目的評價結果均為“是”。

2.2.3專家共識的質量評價結果

本研究共納入2篇專家共識，分別來自于UpToDate[25]和BMJ數據庫[26]中證據對應的原始文獻。Schulman等[25]的研究在條目6“與文獻/資料是否有邏輯上的不一致”的評價結果為“否”，其余均為“是”。Nicolaides等[26]的研究所有條目的評價結果均為“是”。

2.2.4橫斷面研究的質量評價結果

本研究共納入5篇橫斷面研究均來源于UpToDate中證據對應的原始文獻。其中Clarke-Pearson等[27]的研究除條目2“是否詳細描述研究對象及研究場所”的評價結果為“否”，其他條目均為“是”。其余研究[28-31]的所有條目評價結果均為“是”。

2.2.5隊列研究的質量評價結果

本研究共納入1篇隊列研究，來自于UpToDate中證據對應的原始文獻[32]，該研究在條目2“是否采用相同方式測評暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組”的評價結果為“不清楚”；條目10“是否采取措施處理失訪問題”的評價結果為“不適用”，其他條目評價結果均為“是”。

2.3 證據描述及匯總

根據JBI證據分級及證據推薦級別系統[5]，對納入的證據進行級別劃分。根據研究設計類型的不同，將證據等級由低到高劃分為1～5級，再根據研究設計的嚴謹性與可靠性，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。通過對證據進行提取和匯總得出圍術期VTE預防與管理的相關證據，圍繞風險評估、正確實施預防措施、圍術期健康教育展開，包括8條最佳證據,見表3。

表3 圍術期VTE預防與管理最佳證據總結

2.3.1風險評估

風險評估介紹了手術患者需評估的具體內容：包括VTE風險和出血風險評估及預防措施的禁忌證和并發癥的評估。相關指南[17-18]提出：手術患者因術中制動、血管損傷、組織受壓和手術體位等原因存在多種發生VTE和出血的高危因素，因此推薦主動使用Caprini量表對患者進行個體化評估，并與手術團隊成員溝通，考慮是否存在預防措施的禁忌證和并發癥，選擇對患者個人最恰當的防治方案以便開展術前準備工作。Caprini量表在國內外的大樣本回顧性和前瞻性均證實了其有效性和可行性[33-34]。

2.3.2正確實施預防措施

正確實施預防措施介紹了基于不同的臨床情境，手術相關人員使用間歇式充氣壓力泵和靜脈曲張襪的注意事項，比如檢查壓力護套內襯墊表面是否光滑無皺褶，壓力泵及管路安置妥善未壓迫患者，搬運患者、過床及改變患者手術體位后提醒護士再次確認裝置的功能狀態，都是重要的護理措施。這些措施對護士的臨床操作提出了具體明確的指導意見，一旦忽視可能對患者安全造成傷害，而這在其他類似研究中是很少探討的[35]。

2.3.3圍術期健康教育

圍術期健康教育對手術護士所需開展的健康教育內容進行了系統總結。內容不僅包括指導患者正確執行各項預防措施所需的具體注意事項，還包括宣教VTE風險、體征、癥狀、治療和監測等有關內容。通過提升患者對VTE預防與治療知識的認知度而提升其依從性，使患者和醫護人員達成共識，將被動的“依從”轉化為主動的“從醫”，加強患者對自身健康的責任感，以積極地態度去完成自我防治，有利于保障患者安全[36]。

3 討論

3.1 圍術期VTE預防與管理證據總結的重要性

VTE是手術患者常見的可預防性死因之一，國內外醫學界均建議將基于證據的VTE預防與管理措施轉化到臨床實踐中[17,37]，但較少見相關循證研究[35]，臨床指導性不強。此外，國內外多項調查顯示[2,38]，目前醫護人員接受的VTE相關教育與培訓不足，相關知識多為經驗總結，臨床實踐與循證證據脫節，醫護人員在該情況下完成臨床工作，極可能危害患者安全。因此，本研究整理了圍術期VTE預防與管理問題，從風險評估、正確實施預防措施、圍術期健康教育進行證據總結，有效提高了臨床實踐的科學性且具有很強的臨床指導性和針對性。

3.2 圍術期VTE預防與管理的最佳證據質量分析

文獻質量評價是循證實踐的關鍵環節，本研究通過組建多學科專家團隊開展嚴格的證據評價,以保障獲得高級別質量證據。本研究采用AGREE Ⅱ評價工具，納入的指南均為權威的國內外醫學和手術室護理協會制訂的指南，大部分文獻具有清晰明確的證據分級系統，其中以醫學協會發布的為主，美國手術室護理協會發布的指南是專門針對手術室護士VTE預防和管理進行開發，對手術相關人員的臨床實踐具有更好的適用性和指導性。我國手術室護理協會發布的指南本次未被納入，因其在指南制訂過程與實施方面與現有循證指南制訂標準仍有一定差距，今后可考慮采用循證指南制訂標準，加強循證指南制定的培訓，重視指南在臨床實施的可行性、障礙因素及實施指南推薦意見的成本等問題。

3.3 建議

本研究總結了目前圍術期VTE預防與管理證據，為醫務人員及管理者提供了基于循證的VTE預防和管理方法，可提高臨床實踐的科學性。鑒于本研究納入的證據多為國外文獻，考慮文獻的國內適用性，建議使用者基于實際臨床環境、其他團隊成員的一致意見和考慮患者意愿后審慎選擇合適的證據進行培訓和推廣，以患者安全為開展循證實踐的前提。