綜合干預對行內鏡黏膜剝離術治療的早期胃癌患者術后恢復的影響

張令，陳秋杰，焦志宏

駐馬店市中心醫院內鏡診療部，河南 駐馬店 463000

胃癌是消化系統中常見的惡性腫瘤，臨床發病率較高[1]。早期胃癌主要局限在胃壁黏膜與黏膜下層。早期胃癌主要采用手術治療，多數患者預后較理想[2-4]。內鏡黏膜剝離術是早期胃癌的一種主要治療術式，臨床療效較好，通常情況下5年生存率可達90%以上[5-6]。內鏡剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）可在內鏡顯示系統下完整切除腫瘤病灶，具有創傷更小、安全性更高的優勢。但手術治療仍屬于有創性治療，術后可能發生穿孔、出血等并發癥。傳統圍手術期干預措施難以滿足臨床需要，對術后并發癥的控制效果不佳，導致患者術后恢復延遲。因此圍手術期綜合全面的干預措施為ESD不可或缺的組成部分。本研究總結以往臨床工作經驗，針對ESD治療早期胃癌的特點，制定出一套綜合干預措施應用于臨床。為客觀評估其具體應用效果，特開展本次研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年1月在駐馬店市中心醫院接受ESD治療的86例早期胃癌患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》[7]及《消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術的專家共識意見》[8]診斷標準與ESD治療標準；②經內鏡亞甲藍染色、超聲內鏡及病理檢查確診的早期胃癌；③經計算機斷層掃描（CT）檢查確認無淋巴結轉移；④病變直徑＞0.1 cm。排除標準：①有ESD禁忌證；②合并其他惡性腫瘤；③合并其他消化系統疾病；④認知功能障礙，既往有精神疾病、心理疾病。按隨機數字表法將86例研究對象分為常規組與觀察組，每組43例。常規組中，男24例，女19例；年齡43～76歲，平均（58.96±9.12）歲；病灶直徑1.10～6.20 cm，平均（2.59±0.57）cm。觀察組中，男 25例，女 18例；年齡 44～77歲，平均（59.07±9.26）歲；病灶直徑 1.05～6.31 cm，平均（2.63±0.61）cm。兩組患者基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

常規組患者給予常規術前宣教。術前晚開始禁食。術中干預：氣管插管聯合丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨持續靜脈泵注麻醉，間斷式七氟烷吸入；手術室溫度控制在25℃左右，根據患者尿量常規開放性補液，術畢常規留置胃管待術后胃腸動力恢復后拔管。術后干預措施：常規補液；術后72 h后開始給予流質飲食并逐漸向半流質飲食過渡，最終恢復正常飲食；術后視患者自主意愿下床活動。

觀察組患者給予綜合干預措施。術前宣教：向患者詳細講解手術注意事項，術前、術中、術后流程，說明ESD的優勢，解答患者與家屬的疑問并給予正確指導。術前心理干預，使用專業心理評估量表對患者的心理狀態進行評估，如發現患者有心理問題及時給予正確干預，通過有效溝通了解患者心理問題形成的主要原因，盡量解除其心理問題，并給予專業心理治療，包括：音樂療法、閱讀療法、正念認知療法等，必要時聯系精神科醫師給予藥物干預。術前10 h給予含12.5%碳水化合物的溫（35～38℃）液體800 ml口服，術前4 h再次給予400 ml。術中干預：氣管插管聯合丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨持續靜脈泵注麻醉，間斷式七氟烷吸入；術中給予體溫監測，患者中心體溫維持在不低于36.0℃水平，預熱輸液，維持手術室溫度；術中膠體液輸注量控制在500 ml，晶體液輸注量控制在1500 ml，視患者情況應用血管活性藥物；術畢不留置胃管。術后干預：術后補液量依據血流動力學平衡需要量為標準，限制補液量；患者肛門排氣恢復后分多次（每天3～5次）口服乳清蛋白粉，術后72 h后開始逐漸恢復流質飲食，并逐漸向半流質飲食過渡，最終恢復至正常飲食，結合患者的個人愛好、習慣、病情等與患者共同制定術后階段性食譜。患者于術后24 h開始在全程指導、保護下開展下床活動。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中指標（手術時間、術中出血量）、術后恢復指標（胃腸動力恢復時間、下床活動時間、住院時間）、術后并發癥發生情況。出院后隨訪3個月，觀察兩組患者生活質量。生活質量采用健康調查簡表（36-item short form survey，SF-36）評估[9]，量表包括精神健康、情感職能、社會功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理健康、生理功能8個維度，得分越高表示患者該維度生活質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

組別常規組（n=4 3）觀察組（n=4 3）t值P值1.6 2±0.5 1 1.5 9±0.4 8 0.3 1 8 0.7 5 1 2 0.1 3±2.1 7 1 9.9 6±1.8 1 0.4 4 6 0.6 5 6手術時間（h）術中出血量（m l）

2.2 術后恢復指標的比較

觀察組患者胃腸動力恢復時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

表2 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

組別常規組（n=4 3）觀察組（n=4 3）t值P值4 8.5 1±4.6 5 2 8.6 3±3.4 7 2 5.4 1 1 0.0 0 0 5.6 1±1.8 9 3.2 5±1.1 3 7.9 4 8 0.0 0 0 1 1.9 7±2.3 5 7.5 3±1.5 9 1 1.6 0 5 0.0 0 0胃腸動力恢復時間（h）下床活動時間（h）住院時間（d）

2.3 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥總發生率為4.65%（2/43），低于常規組的18.60%（8/43），差異有統計學意義（χ2=4.074，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發癥發生情況[n（%）]

2.4 生活質量的比較

術前，兩組患者SF-36各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院后隨訪3個月，兩組患者SF-36各維度評分均升高，且觀察組患者SF-36各維度評分均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術前、隨訪3個月時SF-36評分的比較

3 討論

ESD屬于微創手術，是一種于內鏡下剝離胃癌病灶的手術方案，能夠保留胃部，有利于患者術后恢復[10-11]。于ESD圍手術期給予綜合干預能夠進一步促進患者術后恢復，為患者獲得理想預后奠定良好基礎[12-14]。以往常規臨床干預措施將對癥干預、臨床干預等作為工作重點，難以滿足臨床需要，并且針對性較低，臨床效果欠佳[15-16]。因此術后易發生相關并發癥，從而導致患者術后恢復延遲[17-18]。

為了進一步促進早期胃癌患者術后恢復并提高預后水平，醫院總結以往工作經驗制定出一套綜合干預措施，經臨床應用效果理想。術前對患者進行詳細的健康宣教與心理干預，能夠提高患者與家屬對疾病的認知水平，緩解患者心理壓力，可降低負性情緒誘發的圍手術期生理應激反應，能夠保障患者手術順利開展并促進術后恢復。改變傳統術前長期禁食，于術前給予含碳水化合物液體口服可有效緩解患者的饑餓感，預防因長時間禁食形成低血糖而產生的一系列不良反應；同時還能夠避免胃腸道損傷，極大減輕術后的胃腸道不良反應，提高胃腸黏膜保護功能可降低術后活動性出血的發生風險；胃癌患者在疾病作用下多存在不同程度的營養不良，聯合術后營養補充能夠改善患者營養狀態繼而增強患者的免疫功能，降低術后不良反應發生風險，促進患者術后恢復。低體溫是一種機體應激反應的誘發因素，能夠降低患者的免疫能力，且低溫可使周身血管收縮從而加大患者的心血管負荷，在術中給予體溫干預是預防低體溫及其引發相關不良反應的重要方法。傳統開放性補液可使患者的血容量驟然增加，血漿膠體的滲透壓異常下降，從而誘發胃腸道壁與組織間的液體積聚，使胃腸負荷過重影響胃腸功能恢復。因此控制補液量能夠有效緩解患者術后胃腸負擔，促進患者術后胃腸功能恢復。術后盡早進食與下床活動能夠促進胃腸蠕動，在無明顯不適的基礎上盡早給予流質飲食不僅不會提高術后胃腸道不適發生率，還可促進患者術后免疫功能、胃腸功能等諸多功能的恢復；同時能夠有效減輕患者術后的腹脹感，促進肛門排氣恢復；盡早下床活動能夠促進患者血流動力學恢復，預防血栓形成。

本次研究結果表明，在兩組患者手術時間、術中出血量差異均無統計學意義的前提下，觀察組患者胃腸動力恢復時間、術后開始下床活動時間、住院時間均短于常規組，提示綜合干預措施能夠有效加快早期胃癌患者ESD術后恢復進程。常規組術后并發癥發生率高于觀察組，提示綜合干預措施能夠有效降低早期胃癌患者ESD術后并發癥發生風險，繼而減少因術后并發癥導致恢復延遲的情況。術后隨訪3個月進行生活質量評估，結果表明觀察組患者生活質量優于常規組，提示綜合干預具有提升早期胃癌患者ESD術后恢復水平的作用。

綜上所述，綜合干預能夠加快行ESD治療的早期胃癌患者的術后恢復進程，為取得理想預后奠定良好基礎。